1.3.1 Заболевания, обусловленные избытком гормона роста

1.3.1.1 Гигантизм

Это заболевание, которое сопровождается резким усилением роста, несоответствующим возрасту и выходящим за пределы допустимых колебаний (более 3 сигм). У мужчин патологическим считается рост более 200 см , у женщин – более 190 см . Заболевание возникает в том случае, когда гиперпродукция СТГ начинается в молодом возрасте при открытых зонах роста.

Этиология. Чаще причиной является наличие эозинофильной аденомы передней доли гипофиза. При её отсутствии может быть особая чувствительность эпифизарных хрящей к гормону роста. В качестве этиологического фактора могут быть инфекционные заболевания, например, энцефалиты.

Клиника. Гигантизм чаще у мальчиков пубертатного возраста характерен быстрый, но равномерный рост. Пациенты имеют пропорционально сформированный скелет с несколько удлиненными конечностями. С момента закрытия зон роста у гипофизарных гигантов развиваются черты акромегалии. Продолжительность жизни таких больных в среднем составляет 21 год. С ростом аденомы может проявляться неврологическая симптоматика. При кистозном перерождении аденомы развивается картина гипопитуитаризма: слабость, сухость кожи, гипотермия, артериальная гипотония. При возникновении иммунодефицита возможен летальный исход от присоединившейся инфекции. При отсутствии аденомы гипофизарные гиганты отличаются от здоровых детей мышечной слабостью и повышенной утомляемостью.

Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза и данных антропометрии, рентгенографии черепа, исследований гормонального профиля.

1.3.1.2 Акромегалия

Это заболевание, которое обусловлено избыточной продукцией соматотропина и характеризующееся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Патогенез. Определяющую роль играет увеличенная продукция гормона роста, обусловленная у большого числа больных эозинофильной аденомой гипофиза (опухолевая форма заболевания) либо поражением гипоталамо-гипофизарной системы. Вторичны нарушения функции других эндокринных желез: поджелудочной, половых, щитовидной и коры надпочечников. Проявления заболевания, помимо роста опухоли гипофиза, обусловлены вторичными изменениями и осложнениями со стороны внутренних органов. Усиление анаболической фазы белкового обмена приводит к увеличению массы мягких тканей и внутренних органов, усилению периостального роста костей, задержке азота в организме. Избыток соматотропного гормона в организме способствует повышению функции #&946;-клеток поджелудочной железы, их гиперплазии и затем истощению резервных возможностей, что ведет к развитию сахарного диабета.

Клиника. Заболевают одинаково часто лица мужского и женского пола преимущественно в возрасте 20 - 40 лет, в детском возрасте - довольно редко. На радних стадиях, до появления признаков акромегалии, предъявляются жалобы на утомляемость, боль в различных частях тела, общую слабость, парестезии, головную боль, боль в суставах, чувство онемения конечностей, нарушение сна, повышенную потливость, женщины - на нарушение менструальной и детородной функции, лакторею, мужчины - на снижение либидо и потенции.

Изменения внешности происходят медленно и, как правило, впервые отмечаются не больным, а окружающими. С развитием заболевания появляются симптомы, специфичные для акромегалии: огрубение черт лица - увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, промежутков между зубами. Происходит разрастание мягких тканей лица: увеличиваются нос, губы, уши; кожа образует грубые складки на лице и голове, особенно в области щек, лба и затылка.

Наблюдаются гипертрофия сальных и потовых желез, акне, фолликулиты, усиление роста волос на туловище, конечностях. Вследствие утолщения голосовых связок голос становится низким, во сне больные храпят. Отмечаются увеличение кистей и стоп главным образом в ширину, утолщение пяточных костей с развитием экзостозов. При открытых зонах роста заболевание сопровождается гигантизмом. Увеличивается объем грудной клетки, расширяются межреберные промежутки, может деформироваться позвоночник развитием сколиоза или кифоза. Гипертрофия мышц вначале сопровождается увеличением мышечной силы, но по мере прогрессирования заболевания развиваются мышечная слабость и адинамия.

Обнаруживаются признаки спланхномегалии, повышения внутричерепного давления; по мере роста опухоли могут появиться симптомы сдавливания близлежащих нервов, симптомы нарушения функции диэнцефальной области.

Сдавливание опухолью перекреста зрительных нервов приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения и застойным явлениям на глазном дне. Выявляются нарушения толерантности к углеводам, сахарный диабет, диффузные или узловые формы зоба без нарушений или с нарушением функции, симптомы гипокортицизма, снижение функции половых желез, гипертензия.

Диагностика . Существенное значение имеет определение уровня СТГ в крови. Рентгенография костей скелета выявляет гиперостоз свода черепа, пневматизацию полостей височной и основной костей, усиление сосудистого рисунка, увеличение нижней челюсти, увеличение турецкого седла и его деструктивные изменения.

На рентгенограммах трубчатых костей обнаруживаются утолщение эпифизов, экзостозы. При офтальмологическом исследовании могут быть выявлены застойные диски зрительных нервов, ограничение полей зрения. В крови - высокий уровень соматотропного гормона, пролактина (1/3 больных), повышение уровня фосфора и активности щелочной фосфатазы. Проводится динамическое исследование секреции соматотропина (тест с глюкозой или тиролиберином). Течение заболевания длительное.

Лечение. Гамма-терапия межуточно-гипофизарной области, протонотерапия области гипофиза, хирургическое удаление аденомы гипофиза. Препараты, снижающие секрецию гормона роста: парлодел, лизинил. До лечения проводят пробу на чувствительность к парлоделу (2,5 мг препарата внутрь утром натощак с определением в пробах крови до и через 2 и 4 ч после его приема уровня гормона роста). Для лечения парлодел применяют в среднем в дозе 10 - 20 мг/сут. Препарат способствует снижению секреции соматотропина и пролактина, уменьшению размеров опухоли, интенсивности головной боли, нормализации менструальной функции у женщин. Эффект сохраняется только на фоне приема препарата.

Симптоматическое лечение: диетотерапия, гипогликемизи-рующие средства; женщинам с целью восстановления менструального цикла - гормонотерапия эстрогенами и прогестероном, мужчинам - препараты тестостерона. При головной боли назначают средства, снижающие внутричерепное давление, и анальгезирующие препараты.

1.3.2 Заболевания, обусловленные нарушением секреции АКТГ

АКТГ относится к группе пептидов, имеет сходство с меланостимулирующим гормоном. Различные участки цепочки АКТГ овечают за определенное биологическое действие гормона: стероидогенная активность, связывание с соответствующим рецептором, образование стабильной связи и тому подобное. Кора надпочечников является органом-мишенью для АКТГ, который стимулирует синтез и секрецию гормонов коркового вещества надпочечников. Кроме этого прямого влияния кортикотропин усиливает процессы липолиза, стимулирует всасывание аминокислот, глюкозы мышцами, высвобождения инсулина, влияет на процесс пигментации.

В норме уровень АКТГ в сыворотке крови составляет 10 - 80 нГ/л. Максимальное снижение его секреции наблюдается в 18 - 23 часа, а максимальное выделение - 6 - 8 часов утра.

1.3.2.1 Болезнь Иценко-Кушинга

Характеризуется нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симптомами повышенной продукции кортикостероидных гормонов. Крайне редко наблюдается в детском возрасте, чаще в период полового созревания. Лица женского пола болеют в 10 раз чаще, чем мужского.

Этиология. Опухоли гипофиза (микро- и макроаденомы), воспалительные процессы головного мозга. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы), опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирую-щие АКТГ, синдром эктопической продукции АКТГ вызывают синдром Кушинга, характеризующийся сходными клиническими симптомокомплексами. Синдром Иценко-Кушинга наблюдается во время приема глюкокортикостероидов для лечения некоторых заболеваний (гломерулонефрит, системные васкулиты, диффузные заболевания соединительной ткани). После прекращения лечения симптомы гиперкортицизма исчезают.

Вследствие различных причин усиливается продукция АКТГ и соответственно гормонов коры надпочечников, преимущественно глюкокортикоидов. Параллельно при этом заболевании нарушается секреция и других гормонов. Отмечается угнетение образования СТГ и снижение гонадотропной функции гипофиза.

Гиперпродукция глюкокортикоидов приводит к снижению синтеза белка, его распаду. Нарушается обмен кальция и фосфора: усиливается резорбция кальция из костей уменьшается его всасывание в кишечнике, возрастают потери с мочей.

Усиление секреции минералокортикоидов, повышение активности ренин-ангиотензиновой системы приводит к стойкой артериальной гипертензии, гипернатриемии, гипокалиемии. Излишек АКТГ способствует к гиперпигментации кожи, а чрезмерная выработка андрогенов приводит к верилизации (акне, гирсутизм, аменорея).

Клиника. Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди - багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На коже лица, конечностях у девушек гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоротические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет характеризуется инсулинорезистентностью. Гипокалиемия различной степени выраженности. Стероидная миопатия и кардиопатия. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия, эйфория). У подростков резко задерживается половое развитие. У девочек возможны явления верилизации (герсутизм, гипертропия клитора и т. д.)

Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; течение может быть прогрессирующим (развитие всей симптоматики за 6 - 12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 3 - 10 лет).

Диагностика. Диагноз основывается на следующих данных: увеличение содержания 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови (наиболее достоверно ночное повышение); при макроаденомах гипофиза - увеличение размеров турецкого седла; остеопороз позвоночника и других костей скелета; по данным оксисупраренографии или компьютерной томографии - увеличение обоих надпочечников, а при наличии опухоли надпочечника видно ее изображение на соответствующей стороне; по данным сцинтиграфии надпочечников после введения 19-йод-холестерина отмечается увеличение контуров двух надпочечников, при наличии опухоли - одного. Диагностическими тестами для исключения опухоли коры надпочечников являются пробы с дексаметазоном, метопироном и АКТГ: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется, а при двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается после введения дексамета-зона (более чем на 50%) и повышается после введения АКТГ и метопирона (в 2 - 3 раза от исходного уровня).

Лечение. При легком и среднетяжелом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонотерапия); после проведения гамма-терапии назначают резерпин - 1 мг/сут (4 - 6 мес). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола.

У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии.

Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (бигуаниды в сочетании с препаратами инсулина) обмена; гипотензивные препараты (резерпин), мочегонные средства, сердечные гликози-ды.

1.3.3 Диспитуитаризм юношеский

Синонимами этого заболевания являются гипоталамический синдром, пубертатный базофилизм. Диспитуитаризм юношеский - дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы с увеличением секреции адренокортикотропного гормона и гормона роста, нарушением секреции тиреотропного и гонадотропных гормонов; наблюдается в пубертатном периоде жизни.

Этиология, патогенез. Непосредственная причина этой патологии неустановлена. Провоцирующими факторами называют инфекции, травмы, ожирение с раннего детского возраста, уменьшение физической нагрузки, прекращение систематических занятий спортом. На этом фоне возрастная физиологическая активация нейроэндокринной системы ведет к ее дисфункции.

Клиника. Наблюдается в равной степени у юношей и девушек в возрасте 12 - 23 лет, преимущественно в 15 - 18 лет. Характерны высокорослость, чаще у юношей (иногда субгигантизм), признаки равномерного ожирения II - III степени. Жалобы на периодическую головную боль, жажду, чувство голода, слабость, утомляемость. На коже груди, живота, бедер, плеч - множественные розовые или красные полосы растяжения, чаще короткие, поверхностные. На коже локтевых областей, шейных складок гиперкератоз, характерен гирсутизм. Половое развитие может быть нормальным, чаще ускоренное. Увеличение молочных желез (гинекомастия) у юношей и нарушение менструального цикла у девушек. Нередко отмечается транзиторная гипертензия (чаще у юношей). При выраженном повышении АД стойкая головная боль, булемия может привести к прогрессированию ожирения. Нередко наблюдаются нервно-психические нарушения: плаксивость, раздражительность, нарушение сна, депрессивные состояния.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, характерной клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Компьютерная томография позволяет исключить опухолевый процесс. На УЗИ надпочечников может определяться незначительнае их гиперплазия. На рентгенограммах черепа - признаки внутричерепной гипертензии, участки обызвествления твердой мозговой оболочки в области турецкого,седла. На ЭЭГ-признаки нарушения функции неспецифических структур среднего мозга и диэнцефальной области. Умеренно повышен уровень АКТГ в крови, определяются нарушения его суточной секреции. Экскреция кортизола, 17-ОКС с мачой умеренно повышено, 17-КС незначительно повышено или в границах нормы.

Может определяться незначительное опережение «костного возраста» сравнительно с паспортным.

У части больных нарушена толерантность к глюкозе, повышена функция коры надпочечников, имеется гиперинсулинизм. Течение синдрома обычно доброкачественное.

Лечение. Диета с пониженной калорийностью и повышенная физическая нагрузка нормализуют массу тела, одновременно уменьшаются другие симптомы заболевания. В стационаре назначают специальную диету (1200 - 1500 ккал; 80 - 100 г белка, 70 - 80 г жира, 80 - 120 г углеводов), препараты аноректического действия (фепранон, дезопимон, бигуанцды), спиронолактоны, мочегонные средства, тиреоидные препараты, адипозин. Для улучшения функциональной активности мозга назначают курсами церебролизин (20 - 40 инъекций на курс), ноот-ропил, стугерон, кавинтон, циннаризин (1 - 3 мес). При нарушении глкжозотолерантности применяют бигуаниды. При симптомах половой недостаточности юношам назначают хорионический гонадотропин по 1500 ЕД 2-4 раза в неделю (курсами по 3 - 4 нед). Лечение юношеских форм ожирения является профилактикой развития сахарного диабета, гипертонической болезни, бесплодия.

Рентгенотерапия на гипоталамо-гипофизарную область при пубертатном диспитуитаризме. При легких формах заболевания через 1 - 2 года все симптомы могут самостоятельно исчезнуть.



Источник: http://www.pediatria.dsmu.edu.ua/ucheba/endo/edv/w...