Библиотечный комплекс. Международный университет природы, общества и человека "Дубна"

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знакомство с основами клинических дисциплин, преподаваемых в медицинских учебных заведениях разных стран мира, имеет большое значение для расширения кругозора студентов-медиков и молодых врачей. Несмотря на то что современная медицина в своей основе интернациональна, во многих странах она сохраняет собственные традиции и школы, а уровень развития медицинской науки во многом зависит от материально-технических возможностей здравоохранения. Это определяет региональные и национальные особенности понимания и решения лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных проблем, что порой создаёт трудности специалистам разных стран в поиске общего языка для профессионального общения. Всё это наглядно проявляется на примере современной психиатрии. Сегодня различные классификационно-диагностические схемы используются в лечебных учреждениях США (DSM-IV-R), европейских странах (МКБ-10), в России, где до настоящего времени применяется МКБ-9. При этом имеется большое число принятых в каждой стране комментариев и вариантов подходов для постановки психиатрического диагноза. Одним из основных путей преодоления этих различий является знакомство с фундаментальными научными публикациями, в первую очередь с руководствами для студентов и врачей, издаваемыми в зарубежных странах. К сожалению, до последнего времени в России почти не переводились современные зарубежные руководства по психиатрии. Известные же по аннотированным переводам, они не давали полного представления об авторских позициях и далеко не всегда представляли суть их подходов к пониманию основ психопатологии.

Выход в свет в России многократно переиздававшегося во многих странах мира американского руководства по психиатрии Г. Каплана и Б. Сэдока, предпринятое молодым издательством “ГЭОТАР МЕДИЦИНА”, является знаменательным событием в отечественной психиатрии по ряду обстоятельств.

Во-первых, эта книга позволяет “по первоисточнику” познакомиться с принципами и основными методическими подходами при постановке диагноза и проведении “стандартизованного” лечения психически больных, принятых в США и многих англоязычных странах.

Во-вторых, книга написана с учётом современной тенденции сближения психиатрии с другими областями клинической медицины и ориентирована не только на квалифицированного психиатра, но и на врача общей практики. В связи с этим она может стать важным пособием в нашей стране для специалистов разных клинических дисциплин, а также для участковых и семейных врачей.

В-третьих, книга отличается методической четкостью и полнотой охвата всех основных клинических проблем современной психиатрии. Её 27 основных глав и хорошее справочное сопровождение позволяют ориентироваться практически во всех вопросах диагностики, терапии и реабилитации психически больных.

Издаваемое руководство не ограничивается только переводом авторского текста. Над его адаптацией для русского читателя и дополнением (по согласованию с авторами) работал большой коллектив высококвалифицированных специалистов, которые по праву могли бы стать соавторами отдельных глав руководства. Все дополнения и комментарии к переводу выделены в тексте курсивом.

“Клиническая психиатрия” издаётся в России вскоре после российско-американской встречи специалистов в области психиатрии (Москва, сентябрь 1997 г.), обсуждавших вопросы взаимодействия в рамках Комитета по здравоохранению Российско-американской комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству (“Комиссия Гор-Черномырдин”).

На этой встрече намечены конкретные направления сотрудничества в области научных исследований и практической психиатрии. Среди них важное значение имеют переводы научной и учебной литературы. Издание книги Г. Каплана и Б. Сэдока — реальное выполнение плана сотрудничества, способствующее расширению контактов отечественных психиатров с американскими коллегами.

Хотелось бы выразить уверенность, что у этой книги будет большое число заинтересованных, думающих читателей и она будет способствовать взаимообогащению русской и американской психиатрии.

Главный редактор

Министр здравоохранения России

Член-корреспондент РАМН, профессор Т.Е. Дмитриева

Содержание

1. Диагноз и классификация в психиатрии

I. Введение

II. Классификация психических расстройств

2. Психиатрическое обследование: история болезни, психическое состояние, клинические признаки и симптомы

I. Введение

II. Методика клинического собеседования

III. Психиатрическая история болезни

IV. Психическое состояние

V. Соматическое и неврологическое обследование

VI. Запись выводов из истории болезни и оценка психического состояния

VII. Дефиниции (определения) признаков и симптомов, обнаруженных при обследовании психического состояния

3. Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства и психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями

I. Введение

II. Клиническое обследование

III. Делирий

IV. Деменция

V. Деменция при болезни Альцгеймера (ДВА)

VI. Сосудистая деменция

VII. Болезнь Пика

VIII. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

IX. Болезнь Гентингтона (прогрессирующая наследственная хорея, хорея Гентингтона)

X. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич)

XI. Прочие деменции

XII. Амнестические расстройства

XIII. Транзиторная глобальная амнезия

XIV. Психические расстройства, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями

XV. Прочие патологические состояния

4. Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции

I. Введение

II. Клинические проявления поражения ЦНС

III. Психопатологические синдромы

IV. Лечение

5. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

I. Введение

II. Опиаты

III. Седативные, снотворные и анксиолитические средства

IV. Стимуляторы (фенамин и вещества, сходные по своему воздействию с фенамином

V. Кокаин

VI. Каннабис

VII. Галлюциногены

VIII. РСР

IX. Ингалянты

X. Кофеин

XI. Никотин

6. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя

I. Введение

II. Алкогольная зависимость и злоупотребление алкоголем

III. Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение

IV. Психотическое расстройство с галлюцинациями, вызванное алкоголем

V. Алкогольный синдром отмены

VI. Алкогольный синдром отмены с делирием (delirium tremens)

VII. Стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем

VIII. Стойкая деменция, вызванная алкоголем

7. Шизофрения

I. Определение

II. Исторические сведения

III. Диагноз и симптомы

IV. Типы шизофрении

V. Эпидемиология

VI. Этиология

VII. Лабораторные и психологические исследования

VIII. Патофизиологические особенности

IX. Психодинамические факторы

X. Дифференциальный диагноз

XI. Течение и прогноз

XII. Лечение

8. Бредовые и другие психотические расстройства

I. Бред

II. Шизофрениформное расстройство

III. Шизоаффективное расстройство

IV. Кратковременное психотическое расстройство

V. Индуцированное психотическое расстройство

VI. Послеродовой психоз

VII. Психотическое расстройство неуточнённое

9. Расстройства настроения

I. Введение

II. Диагноз, признаки и симптомы

III. Эпидемиология

IV. Этиология

V. Лабораторные и психологические исследования

VI. Психодинамика

VII. Дифференциальный диагноз

VIII. Течение и прогноз

IX. Лечение

10. Тревожные расстройства

I. Определение

II. Диагноз и симптомы

III. Эпидемиология

IV. Этиология

V. Психологические исследования

VI. Лабораторные исследования

VII. Патофизиологические особенности

VIII. Психодинамика

IX. Дифференциальный диагноз

X. Течение и прогноз

XI. Лечение

11. Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция

I. Соматоформные расстройства

II. Имитируемые расстройства

III. Симуляция

12. Диссоциативные расстройства

I. Введение

II. Диссоциативная амнезия

III. Диссоциативная фуга

IV. Диссоциативное расстройство идентификации

V. Деперсонализационное расстройство

IV. Диссоциативное расстройство неуточнённое

13. Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии

I. Сексуальные дисфункции

II. Расстройства половой идентификации

III. Парафилии

14. Расстройства, связанные с едой

I. Введение

II. Нервная анорексия

III. Нервная булимия

15. Расстройства сна

I. Введение

II. Первичные расстройства сна

III. Расстройства сна, связанные с психическими нарушениями

IV. Другие расстройства сна

16. Нарушение контроля над побуждениями и расстройства адаптации

I. Нарушение контроля над побуждениями

II. Расстройства адаптации

17. Психосоматические расстройства и расстройства, связанные с действием психогенных факторов

I. Психосоматические расстройства

II. Психиатрия по типу консультация—взаимодействие

III. Особые условия лечения терапевтических больных

IV. Боль

V. Аналгезия

VI.Альтернативная (нетрадиционная) медицина

18. Расстройства личности

I. Введение

II. Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности

III. Расстройства с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности

IV. Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха

V. Другие расстройства личности

19. Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния

I. Введение

II. Самозащита—меры предосторожности, которые должен предпринимать врач

III. Предотвращение нанесения вреда себе и окружающим

IV. Другие состояния, требующие неотложной психиатрической помощи

20. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста

I. Принципы диагностической оценки состояния детей и подростков

II. Развитие ребёнка

III. Умственная отсталость

IV. Общие расстройства развития

V. Расстройства обучения, моторных навыков и общения

VI. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением

VII. Расстройства поведения в младенчестве и в раннем детстве в связи седой

VIII. Расстройства в виде тика

IX. Расстройства выделительных функций

X. Другие расстройства младенческого, детского и подросткового возраста

XI. Другие расстройства, встречающиеся в детском и подростковом возрасте

XII. Другие расстройства, возникающие в детском возрасте

21. Гериатрическая психиатрия

I. Введение

II. Эпидемиология

III. Медицинские аспекты

IV. Клинические синдромы

V. Психотерапия пожилых людей

22. Тяжёлая утрата и смерть

I. Горе, скорбь и тяжёлая утрата

II. Смерть и умирание

23. Психотерапия

I. Введение

II. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия

III. Поведенческая терапия

IV. Когнитивная терапия

V. Семейная терапия

VI. Интерперсональная терапия

VII. Групповая терапия

VIII. Терапия пар, или брачная терапия

24. Психофармакология и другие виды биологической терапии

I. Основные принципы психофармакологии

II. Анксиолитики и снотворные

III. Антипсихотические препараты

IV. Антидепрессанты

V. Антиманиакальные препараты

VI. Другие препараты

VII. ЭСТ

VIII. Психохирургия

25. Расстройства движений, обусловленные воздействием лекарственных средств

I. Введение

II. Паркинсонизм, вызванный нейролептиками

III. Острая дистония, вызванная нейролептиками

IV. Острая акатизия, вызванная нейролептиками

V. Поздняя дискинезия, вызванная нейролептиками

VI. Злокачественный нейролептический синдром

VII. Постуральный тремор, связанный с воздействием лекарственных средств

VIII. Гипертермические синдромы

26. Юридические аспекты психиатрии

I. Введение

II. Юридические аспекты психиатрической практики

III. Юридические аспекты детской и подростковой психиатрии

IV. Юридические аспекты психиатрии и гражданского права

V. Юридические аспекты психиатрии и уголовного права

VI. Заключение

27. Лабораторные исследования в психиатрии

I. Введение

II. Скрининговые тесты на соматические заболевания

III. Препараты, используемые для лечения психических расстройств

IV. Лабораторные исследования

V. Другие лабораторные исследования

28. Справочник

I. Аббревиатуры

II. Словарь терминов

III. Классификация DSM-IV

IV. Авторский справочник

1

Диагноз и классификация в психиатрии

ВВЕДЕНИЕ

Современные классификационные диагностические системы DSM-IV и принимаемая ныне в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами. Это предопределяет на первом этапе анализа преимущественно оценку отдельных психопатологических феноменов. DSM-IV и МКБ-10 в значительной мере дисциплинируют клиническое мышление врача, но не заменяют концептуальных подходов в оценке психопатологических проявлений и психических заболеваний в целом.

Опыт показывает, что наиболее плодотворно решаются научные и практические вопросы диагностических оценок в психиатрии при взаимном дополнении симптоматической и нозологической оценок расстройств.

Несмотря на принципиальную общность и близость методических подходов, DSM-IV и МКБ-10 не идентичные классификационные системы. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.

Психическое расстройство — это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья. Каждое заболевание характеризуется определённой симптоматикой.

Типы психических расстройств в настоящем руководстве классифицированы согласно четвёртому изданию Справочника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации. В нём содержится описание более 200 болезней. Официальная классификация DSM-IV и кодовые номера (которые используются в медицинских отчётах и страховых полисах) указаны в начале и в конце этого пособия. Целью системы DSM-IV является достоверность (разные наблюдатели должны получать одинаковые результаты) и обоснованность. В DSM-IV используется описательный метод, и для установления диагноза должны быть выявлены характерные симптомы того или иного расстройства. Учёт специальных критериев повышает достоверность диагноза, поставленного врачом-клиницистом.

Психические расстройства в целом (в дополнение к классификации DSM-IV) подразделяют на психотические, невротические, функциональные и органические. Психотические — утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями, например, при шизофрении.

Невротические — утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные — структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны.

Органические — заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивным (интеллектуальными) нарушениями, делирием или деменцией (например, болезнь Пика). Термин “органический” не используется в DSM-IV, поскольку он подразумевает, что некоторые психические расстройства не имеют биологического компонента, однако его широко применяют в клинической практике.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств, представленных ниже.

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость. Нарушение интеллектуальных функций; начинается в период развития; сопровождается задержкой развития (незрелостью), затруднением обучения и социальной адаптации. Согласно коэффициенту интеллектуального развития (IQ) подразделяют на лёгкую (от 50-55 до 70), умеренную (от 35-40 до 50-55), тяжёлую (от 20-25 до 35-40) и глубокую (ниже 20-25).

2. Расстройства обучения. Затруднения в приобретении специфических навыков в счёте, письме, чтении из-за отставания в развитии.

3. Расстройства моторных навыков. Нарушения развития моторной координации (расстройство координации, связанное с развитием). У детей, страдающих этим расстройством, движения зачастую бывают неуклюжими и несогласованными.

4. Расстройства общения. Нарушение развития, приводящее к трудностям формирования ожидаемых в этом возрасте предложений (расстройство экспрессивной речи), затруднённое использование и понимание слов (расстройство рецептивно-экспрессивной речи), затруднённое произнесение речевых звуков (расстройство речевой артикуляции), нарушение плавности, темпа и ритма речи (заикание).

5. Общие расстройства развития. Характеризуются аутистическим, атипичным поведением, значительной незрелостью, неадекватным развитием и невозможностью отделить свою личность от материнской. Подразделяют на аутистическое расстройство (стереотипное поведение, отказ от речевого общения), синдром Ретта (утрата речи и двигательных навыков одновременно с замедленным ростом головы), дезинтегративное расстройство детского возраста (утрата приобретённой речи и двигательных навыков до 10 лет), синдром Лспергера (стереотипное поведение с некоторой способностью к общению) и общее расстройство развития неуточнённое.

6. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением. Характеризуются дефицитом внимания, гиперактивностью, дерзким, агрессивным, конфликтным поведением, склонностью к правонарушениям, враждебностью, чувством отвергнутости, негативизмом или импульсивностью. Пациенты, как правило, не подчиняются родителям и не признают их авторитета. Подразделяются на расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (недостаточная концентрация внимания, отсутствие настойчивости в деятельности, требующей сосредоточенности, перескакивание с одного на другое, импульсивность, неорганизованная чрезмерная активность), расстройство поведения (склонность к правонарушениям), расстройство в виде вызывающей оппозиции (негативизм, нарочито вызывающее поведение, непослушание, конфликтность).

7. Расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве. Характеризуются нарушением, странными привычками в приёме пищи, которые обычно возникают в детстве или у подростков и продолжаются в зрелом возрасте. Из них выделяют пикацизм (поедание несъедобных веществ) и расстройство в виде повторного срыгивания (регургитация).

8. Расстройства в виде тика. Характеризуются внезапным непроизвольным, периодически повторяющимся, стереотипным движением или произносимым звуком. Подразделяются на синдром де да Typemma (голосовой тик и копролалия), расстройство в виде хронических моторных или звуковых тиков и расстройство в виде транзиторных тиков.

9. Расстройства выделительных функций (экскреции). Недержание кала (эн-копрез) или недержание мочи (энурез) вследствие физиологических или психических нарушений.

10. Другие расстройства младенческого, детского или подросткового возраста. Селективный мутизм (ребёнок не в состоянии разговаривать в определённых ситуациях), реактивное расстройство привязанностей в младенческом или раннем детском возрасте (значительное ослабление способности устанавливать взаимоотношения, возникшие в первые 5 лет жизни), стереотипное двигательное расстройство (сосание пальца, кусание ногтей, ковыряние кожи), тревожное расстройство, вызванное разлукой (боязнь разлучиться с домом с выраженной продолжительной тревогой).

Делирий, деменция, амнестическое и другие когнитивные расстройства. Нарушения, характеризующиеся изменением в структуре и деятельности головного мозга, вследствие чего возникают неспособность к обучению, ориентации, правильному суждению и умственной деятельности, расстройство памяти.

1. Делирий. Характеризуется кратковременным помрачением сознания и когнитивными расстройствами. Существует несколько причин: соматоневрологическое заболевание, например инфекция, влияние психоактивного вещества, например кокаина, опиатов, фенилциклидина, полиэтиологических факторов, например травмы головы и болезнь почек, и неуточнённый делирий.

2. Деменция. Характеризуется резким нарушением памяти, способности к правильному суждению, ориентации и других когнитивных функций. Деменция альцгей-меровского типа обычно начинается у людей старше 65 лет и проявляется прогрессирующим снижением интеллекта, бредом, депрессией; сосудистая деменция вызвана тромбозом сосудов и кровоизлиянием; деменция, обусловленная другими соматическими или неврологическими заболеваниями, например вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), травмой головы; ряд других разновидностей, например деменция при болезни Пика, деменция при болезни Крейтцфельдша-Якоба (вызванная медленно развивающимся трансмиссивным вирусом); деменция, вызванная токсином или лекарственными средством (психоактивным веществом), например парами бензина, атропином; деменция с множественной этиологией или неуточнёнными причинами. 3. Амнестическое расстройство. Характеризуется ухудшением памяти и забывчивостью. Вызвано соматическими или неврологическими заболеваниями (гипоксия), токсином, лекарственными или наркотическими веществами, например марихуаной, диазепамом.

В. Психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями. Симптомы психических расстройств, которые возникают как прямой результат соматических или неврологических заболеваний. Включают расстройства, вызванные сифилисом, энцефалитом, абсцессом мозга, сердечно-сосудистым заболеванием, травмой, эпилепсией, внутричерепной опухолью, эндокринными нарушениями, пеллагрой, авитаминозом, инфекциями (например, тифом, малярией) и дегенеративными заболеваниями ЦНС (например, рассеянным склерозом). Могут проявляться кататоническими расстройствами, например при инсульте, или изменением личности, например при опухоли головного мозга, а также делириозным синдромом, деменцией, амнестическими и психотическими расстройствами, расстройствами настроения, тревогой, сексуальной дисфункцией и расстройствами сна. Г. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

1. Расстройства, связанные с привыканием к психоактивным веществам. Зависимость от какого-либо вещества или злоупотребление им (прежнее название — наркотическая зависимость). К таким веществам относятся алкоголь, никотин (табак), кофеин и др. Пациенты могут злоупотреблять опиумом или алкалоидами, синтетическими анальгетиками с морфиноподобным действием, такими, как РСР, барбитуратами, другими снотворными средствами, транквилизаторами, кокаином, каннабисом, или индийской коноплёй (гашиш, марихуана), психостимуляторами (такими, как фенамин, галлюциногены) и ингалянтами.

2. Расстройства, вызванные воздействием психоактивных веществ. Психоактивные препараты и другие вещества могут вызвать синдромы интоксикации и отмены, делирий, стойкую деменцию, стойкое амнестическое расстройство, психотическое расстройство, расстройство настроения, тревожное расстройство, сексуальную дисфункцию и расстройство сна.

3. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Разновидность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Эти расстройства включают алкогольную интоксикацию (алкогольное опьянение), интоксикационный делирий (обычно развивается после пьянства в течение нескольких дней), алкогольный синдром отмены, алкогольный синдром отмены с делирием (включает в себя алкогольный делирий), алкогольные психозы (включают в себя алкогольный галлюциноз, который отличается от делирия ясным сознанием), стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем [корсаковский синдром, часто ему предшествуют энцефалопатия Вернике, неврологические расстройства — атаксия, офтальмоплегия, спутанность сознания; их сочетание (синдром Вернике-Корсакова)], и стойкую деменцию, вызванную алкоголем (отличается от синдрома Вернике-Корсакова множественными расстройствами когнитивных функций). Также могут наблюдаться вызванные злоупотреблением алкоголем расстройство настроения, тревожное расстройство и расстройство сна.

Д. Шизофрения и другие психотические расстройства. Заболевания, которые проявляются расстройствами мышления и восприятия, часто сопровождаются бредом и галлюцинациями.

1. Шизофрения. Характеризуется изменениями в эмоциональной сфере (амбивалентность, отчуждённость, потеря контакта с окружающими людьми, неадекватное реагирование, утрата сочувствия к людям), в поведении (аутичное, агрессивное, нелепое, “странное”) и в мышлении (искажение реальности, иногда сопровождаемое бредом и галлюцинациями). Шизофрения подразделяется на несколько типов: 1. Дезорганизованная (гебефреническая) шизофрения: бессвязное мышление, ужимки, эмоциональное оскудение и неадекватность эмоциональных реакциий, дурашливость, манерность, частые соматические жалобы, периодический бессвязный бред и галлюцинации; 2. Кататоническая шизофрения — форма заболевания с чрезмерным возбуждением (характеризуется излишней и иногда неистовой двигательной активностью) или общей заторможенностью, состоянием ступора, мутизмом, негативизмом, восковой гибкостью и в некоторых случаях так называемым вегетативным состоянием; 3. Параноидная шизофрения — шизофрения, характеризующаяся бредом преследования или величия, иногда галлюцинациями либо чрезмерной религиозностью; пациент часто враждебен и агрессивен; 4. Недифференцированная шизофрения — нарушения поведения с устойчивым бредом и галлюцинациями; 5. Резидуальная шизофрения — признаки шизофрении после психотического шизофренического приступа у пациентов, которые не находятся в психотическом состоянии. (Постшизофреническое депрессивное расстройство может наблюдаться во время резидуальной фазы.)

2. Бредовое (параноидное) расстройство. Психотическое расстройство со стабильным бредом, например эротоманическим, величия, ревности, преследования, соматическим, неуточнённого типа. Паранойя — редко встречающееся состояние, характеризующееся постепенным созданием тщательно разработанной системы бреда с идеями величия; имеет хронический характер; в остальном личность остаётся незатронутой.

3. Кратковременное психотическое расстройство. Психотическое расстройство продолжительностью менее 1 мес, вызванное внешним стрессовым фактором.

4. Шизофрениформное расстройство. Похожее на шизофрению расстройство с бредовыми состояниями, галлюцинациями и неадекватностью поведения, которое продолжается менее 6 мес.

5. Шизоаффективное расстройство. Характеризуется сочетанием шизофренических симптомов и ярко выраженной манией (биполярный тип) или депрессией (депрессивный тип).

6. Индуцированное психотическое расстройство. Один и тот же бред возникает у двух человек, один из которых имеет невысокий интеллект или зависим от другого [также это расстройство известно под названием индуцированного параноидного расстройства, которое может возникать у группы людей, folie a deux (бред вдвоём)].

7. Психотические нарушения, обусловленные соматическим или иным заболеванием. Галлюцинации и бредовые расстройства, вызванные каким-либо заболеванием, например эпилепсией, авитаминозом, менингитом.

8. Психотическое расстройство, вызванное психоактивным веществом. Симптомы психоза, вызванные употреблением психотропных или иных веществ, например галлюциногенов, кокаина.

9. Психотическое расстройство неуточнённое (атипичный психоз). Психотические признаки, связанные с: 1) определённой культурой (кого — встречающийся в Южной и Восточной Азии страх уменьшения пениса); 2) определённым временем или событием (послеродовой психоз — через 48-72 ч после родов); 3) уникальной группой симптомов (синдром Капгра — пациентам кажется, что у них есть двойник). Е. Расстройства настроения (по прежней терминологии, аффективные расстройства). Характеризуются депрессией, которая доминирует в психической жизни пациента и является причиной дисфункции. Расстройства настроения могут быть вызваны соматическим или неврологическим заболеванием, приёмом психоактивных средств (кокаина) или лекарственных препаратов (таких, как противоопухолевые средства, резерпин).

1. Биполярные расстройства. Характеризуются большой эмоциональной лабильностью, ремиссией и рецидивированием. Биполярное расстройство I типа — маниакальное или смешанное состояние обычно с большим депрессивным эпизодом; биполярное расстройство II типа — большой депрессивный эпизод и гипома-ниакальный эпизод (менее сильный, чем мания) без маниакального или смешанного эпизода; циклотимические нарушения — менее тяжёлая форма биполярного расстройства.

2. Депрессивные расстройства. Большое депрессивное расстройство — крайне подавленное настроение, психическая и двигательная заторможенность, тревога, страх, растерянность, ажитация, чувство вины, суицидальные мысли, обычно рецидивирующие. Дистимическое расстройство — менее тяжёлая форма депрессии, обычно вызванная определённым событием или утратой близкого человека (депрессивный невроз). Послеродовая депрессия возникает в течение месяца после родов. Депрессивное расстройство сезонного характера (сезонное аффективное расстройство) чаще всего возникает зимой.

Ж. Тревожные расстройства. Характеризуются глубокой и устойчивой тревогой (генерализованное тревожное расстройство), часто доходящей до паники (паническое расстройство), боязнью выйти из дома (агорафобия), боязнью определённых ситуаций или объектов (специфические фобии), публичного выступления (социальные фобии), непроизвольным и устойчивым возникновением каких-либо мыслей, желаний, побуждений или действий (обсессивно-компульсивное расстройство). Включают в себя также посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как результат чрезвычайного жизненного стресса (война, катастрофа), которое характеризуется тревогой, кошмарными сновидениями, ажитацией и иногда депрессией; острую реакцию на стресс — расстройство, клинически схожее с ПТСР, но менее продолжительное (до 4 нед). Может быть вызвано соматическим заболеванием, например гипертиреозом, либо психоактивным веществом, например кокаином.

3. Соматоформные расстройства. Характеризуются болезненной озабоченностью своим здоровьем, чрезмерной боязнью заболеть той или иной болезнью. Подразделяют на: соматизированное расстройство — многочисленные соматические жалобы без органической патологии; конверсионное расстройство (истерия, синдром Брике) — заболевание, при котором возникают мнимые расстройства, проявляющиеся слепотой, глухотой, аносмией, потерей чувствительности, парестезиями, параличами, атаксией, акинезией или дискинезией; пациенты часто проявляют неуместную беззаботность и могут стараться извлечь определённую выгоду из своих действий; ипохондрию (ипохондрический невроз) — состояние чрезмерной заботы о собственном здоровье и устойчивая ложная убеждённость в наличии у себя той или иной болезни; стойкое соматоформное болевое расстройство — состояние повышенной озабоченности болевыми ощущениями, при котором играют роль психологические факторы; дисмор-фофобическое расстройство — ложное убеждение в том, что та или иная часть тела деформирована.

И. Имитируемые расстройства. Характеризуются намеренным придумыванием психотических, соматических или одновременно тех и других симптомов с целью казаться больным (синдром Мюнхгаузена).

К. Диссоциативные расстройства. Характеризуются неожиданным временным нарушением сознания или расстройством идентификации личности. Диссоциативная (психогенная) амнезия — потеря памяти без какой-либо органической причины; диссоциативная (психогенная) фуга — неожиданное бегство из дома; диссоциативное расстройство идентификации (расстройство в форме множественной личности) — больному кажется, что в нём существует две или более личности; деперсо-нализационное расстройство — чувство отчуждения собственной личности (эмоций, мыслей, поступков и др.).

Л. Сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации. Подразделяют на расстройства сексуального предпочтения, расстройства половой идентификации и сексуальную дисфункцию. Расстройства сексуального предпочтения (пара-филии) наблюдаются у больных, чьи интересы в половой жизни направлены преимущественно не на лиц противоположного пола, а на какие-либо предметы, половые действия, не связанные с коитусом, или коитус при необычных обстоятельствах. Включают в себя эксгибиционизм, фетишизм, фроттеризм, педофилию, мазохизм, садизм, фетишистский трансвестизм и вуайеризм. Сексуальные дисфункции связаны с влечением (расстройство в виде снижения сексуального влечения, расстройство, связанное с сексуальным отвращением), с возбуждением (расстройство сексуального возбуждения у женщин, расстройство эрекции у мужчин), с оргазмом (расстройство оргазма у женщин, например аноргазмия, расстройство оргазма у мужчин, например задержанная или преждевременная эякуляция) и сексуальными болевыми расстройствами (диспареуния, вагинизм). Сексуальная дисфункция может быть вызвана соматическим или неврологическим заболеванием (таким, как рассеянный склероз) или злоупотреблением психоактивным веществом (например, фенамином).

Расстройства половой идентификации (включая транссексуализм) характеризуются устойчивым дискомфортом, связанным со своей половой принадлежностью, и стремлением к изменению своих половых признаков, например, путём кастрации.

М. Расстройства пищевого поведения. Характеризуются нарушениями в пищевом поведении. Включают в себя нервную анорексию (потеря массы тела, отказ от приёма пищи) и нервную булимию (приступы обжорства с последующей рвотой или без неё).

Н. Расстройства сна. Включают. 1) диссомнию, при которой у больного возникают нарушения сна, он не может заснуть (инсомния) или спит слишком много (гипер-сомния); 2) парасомнию, например расстройство в виде ночных кошмаров, сомнамбулизм или расстройство в виде ночных ужасов (больной просыпается, парализованный страхом); 3) нарколепсию (приступы патологического сна с утратой мышечного тонуса — катаплексия); 4) расстройства сна, связанные с дыханием (храп, апноэ), 5) расстройства циркадианного ритма сна и бодрствования (дневная сонливость, инверсия ритма сна и бодрствования). Расстройства сна также могут быть вызваны соматическим или неврологическим заболеванием, например болезнью Паркинсона, и злоупотреблением психоактивным веществом, например алкоголем.

О. Расстройства контроля над побуждениями (нигде больше не классифицированные). Расстройства, при которых больной не в состоянии контролировать свои побуждения, импульсивное влечение к выполнению каких-то действий. Разновидностями их являются перемежающееся эксплозивное расстройство (несдерживаемая агрессия), клептомания (патологическое влечение к воровству), пиромания (патологическое влечение к поджогам), трихотилломания (выдёргивание у себя волос) и патологическое влечение к азартным играм.

П. Расстройства адаптации. Недостаточная адаптация к стрессовым воздействиям, возникающим в жизни. Подразделяются в зависимости от симптомов на расстройства с тревогой, с депрессивным настроением, с тревогой и депрессивным настроением, с нарушением поведения, с нарушением эмоций и поведения.

Р. Расстройства личности. Расстройства, характеризующиеся глубоко укоренившимися дезадаптивными моделями поведения, которые обычно начинают проявляться в детстве или юности.

1. Параноидное расстройство личности. Характеризуется необоснованной подозрительностью, гиперчувствительностью, ревностью, завистью, ригидностью, чрезмерным самомнением и тенденцией обвинять других и приписывать им злые намерения.

2. Шизоидное расстройство личности. Характеризуется робостью, сенситивностью, стремлением к отшельничеству, эмоциональной закрытостью, избеганием близких отношений, эксцентричностью, склонностью к фантазированию и неспособностью выражать враждебность или агрессию; утраты чувства реальности не наблюдается.

3. Шизотипическое расстройство личности. Сходное с шизоидным, но в этом случае больной проявляет незначительную утрату чувства реальности, странные убеждения, он отчуждён от окружающего мира, аутичен.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство личности. Характеризуется чрезмерным беспокойством о совершении действий в согласии с нормами морали; пациент может быть ригидным, сверхсовестливым, преисполненным сознания долга, чрезвычайно подавленным и не способным расслабиться (пунктуальный, бережливый, аккуратный).

5. Истерическое (гистрионное) расстройство личности. Характеризуется эмоциональной нестабильностью, возбудимостью, гиперреактивностью, психической незрелостью, тщеславием, театральностью самовыражения для привлечения внимания и успокоения.

6. Расстройство личности в виде уклонения (избегания). Характеризуется сниженной энергичностью, быстрой утомляемостью, недостатком энтузиазма, ощущением неполноценности, уклонением от социальных контактов, неспособностью наслаждаться жизнью и сверхчувствительностью к стрессу.

7. Антисоциальное расстройство личности. Наблюдается у людей, которые находятся в конфликте с обществом; они не способны к лояльности, эгоистичны, грубы, безответственны, импульсивны и не способны чувствовать вину за свои проступки или учиться на жизненном опыте, имеют низкий уровень фрустрационной устойчивости, склонны обвинять других.

8. Нарциссическое расстройство личности. Характеризуется ощущением величия, обладания прав на что-либо, недостатком сочувствия, завистливостью, стремлением манипулировать людьми, самолюбованием, потребностью во внимании и восхищении со стороны других.

9. Пограничное расстройство личности. Характеризуется нестабильностью, импульсивностью, беспорядочной половой жизнью, попытками самоубийства, членовредительством, личными проблемами и чувством опустошённости и тоски.

10. Зависимое расстройство личности. Характеризуется пассивным и покорным поведением; пациент не уверен в себе и становится полностью зависимым от других.

С. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение. Состояния, при которых психическое расстройство не выражено, но существует проблема диагностики или лечения.

1. Соматические расстройства вследствие влияния психологических факторов. Расстройства, характеризующиеся общесоматическими симптомами, на появление которых повлияли эмоциональные факторы или которые были вызваны ими; обычно при этом имеется в виду система отдельных органов, работа которых контролируется вегетативной нервной системой или непосредственно зависит от неё. В частности, они включают в себя атопический дерматит, поясничные боли, бронхиальную астму, гипертонию, мигрень, язву и колит.

2. Расстройства движений, связанные с воздействием лекарственных препаратов. Расстройства, вызванные лекарственными средствами, особенно антагонистами дофаминовых рецепторов, например аминазином. Включают в себя паркинсонизм, нейролептический синдром (мышечная ригидность, гипотермия), острую дистонию (миотонический спазм), острую акатизию (неусидчивость), позднюю дискинезию (хореоподобные движения) и постуральный тремор.

3. Проблемы взаимоотношений. Нарушенные отношения в рамках привычной социальной среды. Включают в себя проблемы взаимоотношений родителей и детей, супругов и проблемы сибсов (братьев и сестёр). Также могут возникать, когда один член социальной группы психически или физически болен, а другой из-за этого находится в состоянии стресса.

4. Проблемы, связанные с плохим обращением, пренебрежением и насилием. Включают в себя физическое и сексуальное насилие у детей и взрослых.

Т. Дополнительные состояния, которые могут иметь клиническое значение. Состояния, при которых у людей есть проблемы, недостаточно серьёзные, чтобы психиатр мог поставить диагноз, но которые связаны с самоопределением человека в обществе. Классифицированы на антисоциальное поведение у взрослых, детей и подростков (повторяющиеся преступные действия), пограничную интеллектуальную недостаточность (IQ 71-84), симуляцию (сознательное воспроизведение симптомов той или иной болезни), отказ от лечения, проблемы на работе или в учёбе, проблемы, связанные с периодом жизни (отцовство, материнство, безработица), тяжёлую утрату, связанную с возрастом, ухудшение когнитивных функций (забывчивость в преклонном возрасте), проблемы личности (выбор карьеры, сексуальная ориентация), религиозные или духовные проблемы и проблемы культурной адаптации (после иммиграции).

У. Другие категории. В дополнение к вышеперечисленным другие категории заболеваний, указанных в DSM-IV, требуют дальнейшего изучения, прежде чем стать официальной частью систематики. Это относится к следующим заболеваниям.

1. Синдром последствий сотрясения мозга. Ухудшение познавательной способности, головная боль, нарушения сна, головокружение, изменение личности после травмы головы.

2. Лёгкое когнитивное расстройство. Нарушения памяти, мышления, внимания как результат соматического заболевания, например нарушения электролитного баланса, гипотиреоза, ранних стадий рассеянного склероза.

3. Синдром отмены кофеина. Усталость, депрессия, беспокойство поел? прекращения приёма кофеина.

4. Постшизофреническая депрессия. Депрессивный эпизод, который может быть довольно длительным, возникающий как следствие шизофрении.

5. Простая шизофрения. Характеризуется странностями поведения, неспособностью соответствовать требованиям общества, притуплением эмоциональных реакций, волевыми расстройствами и низкой социальной адаптацией. Бредовые состояния и галлюцинации не очевидны.

6. Малое депрессивное расстройство, кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство и предменструальное дисфорическое расстройство. Малое депрессивное расстройство проявляется такими симптомами, как беспокойство и повышенное внимание к незначительным дисфункциям вегетативной нервной системы (тремор и сердцебиение). Кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется рецидивирующими эпизодами депрессии, каждый из которых длится менее 2 нед (обычно 2-3 дня) и завершается полным выздоровлением. Предменструальное дисфорическое расстройство возникает за 1 нед до менструации (фаза жёлтого тела) и сопровождается угнетённым настроением, тревогой, раздражительностью, заторможенностью, нарушениями сна.

7. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Характеризуется одновременно тревогой и депрессией, ни одна из которых не является доминирующей (иногда это расстройство называют неврастенией).

8. Имитируемое расстройство (“по доверенности”). Также известно как синдром Мюнхгаузена. Пациенты придумывают болезни своим детям.

9. Диссоциативное расстройство в виде транса. Характеризуется временной потерей ощущения себя как личности и неосознанностью окружающего; пациент ведёт себя так, как если бы его поведение контролировалось другой личностью, духом или силой.

10. Переедание, связанное с психологическими расстройствами. Форма бу-лимии, характеризующаяся рецидивирующими приступами обжорства без вызывания рвоты и злоупотребления слабительным.

Депрессивное расстройство личности и пассивно-агрессивное расстройство личности. Эти расстройства относятся к категории неуточнённых.

2

Психиатрическое обследование: история болезни, психическое состояние, клинические признаки и симптомы

ВВЕДЕНИЕ

Беседа с пациентом — основа правильной диагностики в медицине вообще и в психиатрии в частности, а общение между врачом и пациентом — залог эффективного лечения. Целями беседы являются: 1) выяснение временной перспективы жизни пациента; 2) установление первоначального контакта и взаимопонимания между врачом и пациентом; 3) достижение взаимного доверия и открытости; 4) понимание состояния пациента; 5) определение диагноза; 6) разработка плана лечения.

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ

A. Выберите удобное, уединённое помещение.

Б. Представьтесь, поздоровайтесь с пациентом, назовите его по имени, объясните цель беседы.

B. Сделайте так, чтобы пациент почувствовал себя свободно, установите взаимный контакт, проявив расположение и чуткость.

Г. Не делайте оценочных суждений.

Д. Внимательно наблюдайте за поведением пациента, за его позой, манерами и внешностью.

Е. Не делайте слишком много записей.

Ж. Поддерживайте активную беседу. Не спорьте и не злитесь.

3. Используйте слова и понятия, соответствующие интеллекту пациента.

И. Продолжительность беседы 15-90 мин в зависимости от состояния пациента (в среднем 45-60 мин)- меньше времени займёт беседа с неохотно идущими на контакт пациентами или находящимися в остром состоянии, больше времени — с разговорчивым, охотно принимающим участие в беседе пациентом.

К. Задавайте общие вопросы невротичным, разговорчивым, с высоким интеллектом пациентам, например: “Расскажите мне больше об этом”. В ограниченных по времени беседах или при психозах, делирии, слабоумии используйте чёткие и конкретные вопросы (конкретные вопросы обычно требуют ответа “да” или “нет”). Избегайте вопросов-подсказок, например: “Вы чувствуете себя угнетённым, не так ли?” (табл. 2-1). Характер собеседования зависит от ситуации.

JI. Психиатрическое обследование состоит из двух частей: выяснения истории болезни и психического состояния на данный момент. Схема истории болезни и психического состояния пациента, страдающего психическим расстройством, приведена ниже. Примерные вопросы и толкование собранной информации прилагаются. Для систематического изучения следует рассмотреть все предложенные темы, хотя порядок, в котором это будет происходить, может меняться.

Таблица 2-1 Общие и конкретные вопросы

Аспект

Общие вопросы

(основные)

Конкретные вопросы

(специальные)

Непосредственность

Высокий показатель

Низкий показатель

Они обеспечивают спонтанные формулировки

Они “ведут” пациента

Достоверность

Низкая

Высокая

Они могут привести к непредсказуемым ответам

Узкий диапазон, можно заранее предположить ответы

Точность

Низкая

Высокая

Цель вопроса не определена

Цель вопроса определена

Временная эффективность

Низкая

Высокая

Подробный рассказ

Могут предполагаться ответы “да” или “нет”

Полнота диагностики

Низкая

Высокая

Пациент выбирает тему

Выбирает тему тот, кто задает вопросы

Приемлемость пациентом

Различная

Различная

Большинство пациентов предпочитают выражать свои чувства свободно, другие сдерживаются и чувствуют себя незащищенными

Одним пациентам нравится четкая формулировка вопросов, другие и любят, когда их ставят в рамки ответов “да” или “нет”

Таблица 2-2 Особые ситуации и виды собеседования

Аутичный пациент

Будьте активны, направляйте беседу Обращайте внимание на невербальные диагностические критерии, на телодвижения Меняйте тему разговора, если у пациента возникают трудности с обсуждением того или иного предмета

Беседа о семье

Сконцентрируйте свое внимание на конкретной проблеме пациента Спросите, как реагирует на нее каждый из членов его семьи — злится, заинтересован, испуган, проявляет беспокойство, кто хочет оказать помощь

Пациент с симптомами депрессии

Выявите суицидальные мысли Если они есть, то существует ли у пациента определенный план' Попытайтесь повысить самоуважение пациента, позитивно оценив его личность в конце беседы

Агрессивный пациент

Не запирайте комнату Сядьте рядом с дверью, чтобы можно было быстро выйти Поставьте в комнате или рядом с ней санитара Определите рамки, в которых будет проводиться беседа Если пациент слишком возбужден, прекратите беседу немедленно

Пациент с психосоматическими симптомами

Не обсуждайте соматические симптомы по типу “это лишь в вашем воображении” Убедите пациента в том, что его жалобы “реальны”

Пациент с бредовыми расстройствами

Не критикуйте ошибочные суждения пациента напрямую, вы можете сказать, что не согласны с его умозаключением, но понимаете его

Пациент с маниакальным расстройством

Постарайтесь установить рамки, в которых будет проводиться беседа. Скажите пациенту, что вам необходимо получить специальную информацию, например, о том, кто является членом его семьи, а потом вы поговорите на другие темы. Будьте твёрдым, но не воинственным.

Беседа с использованием лекарственных средств

10% раствор амобарбитала натрия в/в по 1 мл/мин. После 150— 500 мг пациент становится сонным и готовым отвечать на вопросы. Используется при кататоническом синдроме, мутизме, амнезии. Спутанность сознания может происходить в результате органических нарушений. Бензодиазепины, например диазепам, такж могут быть использованы, чтобы вызвать наркоз.

Использование лекарственных препаратов для получения “большей открытости” больного носит спорный характер прежде всего по этическим соображениям. В лечебных учреждениях России практически не используется.

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

История болезни (анамнез) пациента, страдающего психическим расстройством, отражает историю его жизни начиная с рождения до настоящего времени.

Темы

Вопросы/Комментарии

Личные данные. Имя, возраст, происхождение, пол, семейное положение, вероисповедание, образование, адрес, номер телефона, род занятий, источник получения дополнительных сведений или источник информации в случае, если пациент не в состоянии предоставить её.

Эту информацию можно записать как часть беседы.

Основная жалоба. Краткое объяснение словами пациента, почему он обратился в больницу или пришёл на консультацию.

“Почему вы решили обратиться к психиатру?”; “Что привело вас в больницу?”; “Как вы считаете, в чём причина вашего беспокойства?”

Анамнез. Развитие симптомов с начала болезни до настоящего времени; связь с жизненными событиями, конфликтами, факторами стресса; отказ от прежнего образа жизни.

Делайте как можно больше записей со слов пациента. Узнайте о предыдущих госпитализациях и лечении.

Предыдущие психические/соматические заболевания. Психические расстройства; психосоматические, соматические, неврологические заболевания (черепно-мозговые травмы, судорожные состояния).

Выясните, насколько серьёзными были заболевания, каким было лечение, назначение лекарственных средств, последствия, к которым привела болезнь; больницы, в которых проводилось лечение, какие были врачи. Определите, служит ли болезнь какой-то дополнительной цели в жизни пациента (“вторичная выгода”).

Прошлое пациента: Рождение и младенчество

В той степени, в которой это известно пациенту, определите, как проходила беременность и роды у его матери, была ли это запланированная или нежелательная беременность, чем характеризовались ранние этапы развития пациента: как он учился стоять, ходить, разговаривать, как проявлялся его темперамент.

Детство

Привычки в еде, приучение к пользованию туалетом, тип личности (робкий, непоседливый), общее поведение, взаимоотношения с родителями или воспитателями, со сверстниками. Разлука с близкими, кошмарные сновидения, энурез, страхи.

Подростковый возраст

Взаимоотношения со сверстниками и представителями власти, учёба в школе, эмоциональные проблемы, использование наркотиков, возраст полового созревания.

Взрослая жизнь

Работа, выбор карьеры, супружеские взаимоотношения, дети, образование, военная служба, вероисповедание.

Сексуальное развитие. Половое созревание, мастурбация, аноргазмия, импотенция, преждевременная эякуляция, парафилии, сексуальная ориентация, общие ощущения.

“Есть ли сейчас или были в прошлом какие-то проблемы, связанные с вашей половой жизнью?”; “Каким образом вы узнали о сексе?”

Семья. Психические/соматические и наследственные заболевания матери, отца, братьев или сестёр; возраст и профессия родителей; если умерли, дата и причина смерти. Отношение к каждому члену семьи, финансовые взаимоотношения.

Спросите о болезнях в семье пациента (медикаментозное лечение, эффективное для членов семьи пациента, может быть эффективным и для него самого). “Опишите свои жилищные условия”; “Была ли у вас своя комната?”

Внешний вид. Обратите внимание на наружность, походку, одежду, внешний вид (опрятный или неряшливый), позу, жесты, выражение лица, на то, моложе или старше своих лет выглядит пациент.

Представьтесь и предложите пациенту сесть. В больнице — придвиньте свой стул к кровати, не садитесь на кровать. Комментарий. Неряшливый вид при органическом или неорганическом расстройстве, резко суженные зрачки при злоупотреблении наркотиками, сутулая осанка при депрессии.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Информация о психическом состоянии больного представляет собой итог наблюдений и впечатлений психиатра на данный момент. Оно также служит для дальнейшего сравнения при постепенном улучшении здоровья пациента.

Моторное поведение. Уровень активности— психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность: тики, тремор, автоматизм, манерность, гримасничанье, стереотипии, негативизм, апраксия, эхопраксия, восковая гибкость; эмоциональное состояние — беспокойное, напряжённое, паническое, смущённое, печальное, безрадостное; голос — слабый, громкий, хриплый; визуальный контакт.

Вы можете спросить об очевидном факте, например' “Я вижу, что у вас дрожат руки; вы можете сказать мне — почему?” Комментарий. Неподвижная поза, странное поведение при шизофрении, гиперактивное — при злоупотреблении возбуждающими средствами (кокаином) и при маниакальном синдроме, психомоторная заторможенность во время депрессии, тремор при беспокойстве. Визуальный контакт обычно поддерживается в течение половины беседы.

Отношение к собеседованию. Как пациент относится к тому, кто беседует с ним, — раздражён, агрессивен, старается вызвать к себе симпатию, сдержан, занимает оборонительную позицию, апатичен, охотно идёт на контакт, саркастичен.

Настроение. Устойчивое эмоциональное состояние — мрачное, напряжённое, безысходное, восторженное, возмущённое, счастливое, неуверенное, печальное, отмеченное ликованием, эйфорией, угнетением, апатией, напыщенностью, ангедонией, боязливое, суицидальное, нигилистическое.

Делайте замечания об отношении пациента к беседе: “Кажется, вы чем-то рассержены?” Комментарий. Подозрительность при паранойе, стремление понравиться при истерии, апатичность при соматическом заболевании или деменции.

“Как вы себя чувствуете?”; “Как ваше настроение?”; “Вам кажется, что жизнь не стоит того, чтобы жить, или вы хотите навредить себе?”; “Есть ли у вас планы свести счёты с жизнью?”; “Вы хотите умереть?” Комментарий Суицидальные мысли возникают у 25% больных депрессией, эйфория — при маниакальном синдроме.

Эмоциональная реакция. Эмоциональный тонус, связанный с какой-либо идеей, — лабильный, сниженный, соответствующий содержанию, не соответствующий содержанию, ровный, Iα belle indifference (“прекрасное равнодушие”).

Наблюдайте за невербальными признаками эмоционального состояния, телодвижениями, выражением лица, речевым ритмом (рифмованная речь). Комментарий. Изменения в эмоциональном состоянии обычны при шизофрении: утрата речевого ритма при органическом или неорганическом расстройстве, при кататонии.

Речь. Медленная, быстрая, затруднённая, непрерывная, спонтанная, бедная, с заиканием или бормотанием, отрывистая. Высота, артикуляция, наличие афазии, копролалии, эхолалии, речевого недержания. Бессвязность, недостаточность речи, вычурная речь

Попросите пациента произнести скороговорку для проверки на дизартрию. Комментарий. У пациентов с маниакальным синдромом напористая речь, обеднение речи во время депрессии; неровная или неразборчивая речь при органическом заболевании.

Нарушения восприятия. Галлюцинации обонятельные, слуховые, осязательные (тактильные), вкусовые, зрительные; эмоциональные ощущения при засыпании или во время пробуждения; ощущение нереальности, deja vu (уже виденное), deja entendu (уже слышанное), макропсия.

“У вас бывают видения и слышатся ли вам голоса?”; “У вас бывают странные эмоциональные состояния, когда вы засыпаете или просыпаетесь?”; “Вам кажется, что мир изменился для вас?” Комментарий. Зрительные галлюцинации могут указывать на шизофрению, тактильные галлюцинации — на кокаиноманию, алкогольный делирий.

Кратковременная

“Где вы были вчера?”; “Что вы ели в последний раз?” При органическом заболевании головного мозга амнезия также обычно предшествует потере памяти на давние события.

Непосредственная (оперативная)

Попросите пациента повторить 6 чисел в обычном и обратном порядке (нормальное реагирование). Попросите пациента назвать 3 не связанных друг с другом предмета; проверьте пациента через 5 мин. Комментарий. Потеря памяти происходит при расстройстве органической природы, диссоциативном, конверсионном расстройстве. Тревога может ухудшить непосредственную ретенцию и кратковременную память. Анте-роградная утрата памяти возникает после приёма некоторых лекарственных средств, например бензодиазепинов.

Способность концентрировать внимание и считать. Способность к вниманию, повышенная отвлекаемость, способность выполнять простейшие вычисления.

Попросите пациента быстро сосчитать от 1 до 20, выполнить простые арифметические упражнения (2x3, 4x9), последовательно вычитать 7 из 100. “Сколько пятицентовых монет содержится в 1 долларе 35центах?” Советы. Исключите органическую причину тревоги или депрессии (псевдодеменция).

Интеллектуальный уровень и информированность. Словарный запас, уровень образования, запас знаний.

“Назовите расстояние от Нью-Йорка до Лос-Анджелеса”; “Назовите несколько овощей”; “Какая самая крупная река в Соединённых Штатах?” Советы. Проверьте уровень образования, чтобы адекватно судить о результатах. Исключите олигофрению, пограничную интеллектуальную недостаточность.

Мышление, способность к умозаключениям. Способность понимать связь между фактами и делать соответствующие выводы, реагирование в тех или иных социальных условиях.

“Что нужно сделать, если вы нашли на улице запечатанный, проштампованный конверт, на котором указан адрес?” Комментарий. Нарушенная способность к умозаключениям при органическом поражении мозга, шизофрении, пограничной интеллектуальной недостаточности, интоксикации.

Адекватная самооценка. Понимание пациентом того, что у него есть физические или психические нарушения; отрицание наличия заболевания, приписывание вины внешним факторам; понимание необходимости лечения.

“Как вы думаете, вы больны?”; “Вам нужно лечение?”; “Какие у вас планы на будущее?” Комментарий. Сниженный уровень самооценки при делириозном синдроме, деменции, лобном синдроме, психозе, пограничной интеллектуальной недостаточности.

СОМАТИЧЕСКОЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Некоторые психические расстройства могут быть вызваны соматическими заболеваниями, например вторичная депрессия при менингиоме. В таких ситуациях может быть рекомендовано соматическое или неврологическое обследование [см. главу 27, где приведены лабораторные тесты, используемые в психиатрии, например МРТ (магнитно-резонансная томография)].

ЗАПИСЬ ВЫВОДОВ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

К концу обследования вы должны определить: 1) наличие или отсутствие психоза; 2) возможные органические или неорганические расстройства; 3) одержим ли пациент мыслями об убийстве или самоубийстве (в дополнении к диагнозу).

Письменно фиксируйте каждый случай заболевания на оси, представляющей собой категорию информации. В DSM-IV существует 5 осей. Записывайте свои оценки и заметки на каждой из них.

Ось I. Психические расстройства — укажите психическое расстройство, например шизофрения, биполярное расстройство. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение (кроме пограничной интеллектуальной недостаточности), также должны быть указаны на оси I. (Эти состояния не настолько серьёзны, чтобы ставить диагноз психического заболевания, например проблемы взаимоотношений, тяжёлая утрата.)

Таблица 2-3 Шкала общей оценки жизнедеятельности (GAF)

Проведите оценку психического, социального и трудового статуса по шкале предполагаемых психических заболеваний. Исключайте нарушения в деятельности, обусловленные физическими (или связанными с окружающей средой) ограничениями.

Код (Примечание. При необходимости используйте промежуточные коды, например 45, 68, 72.)

100-91 Превосходные способности во многих видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходят из-под контроля, из-за многочисленных положительных качеств к таким людям тянутся другие. Никаких симптомов.

90-81 Симптомы отсутствуют либо минимальны (например, лёгкое беспокойство перед экзаменом), хорошие успехи во всех областях, заинтересованность многими видами деятельности и вовлечённость в них, социальная полезность, удовлетворённость жизнью; проблемы и беспокойства не сложнее повседневных (например, случайная ссора с членами семьи).

80-71 Если симптомы и есть, то они преходящи и представляют собой ожидаемую реакцию на психологический стресс (например, сложно сосредоточиться после семейной ссоры), не более чем лёгкое нарушение в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, временное отставание в учёбе).

70-61 Слабо выраженная симптоматика (например, подавленное настроение и лёгкая инсомния) или некоторые трудности в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, редкие прогулы школьных занятий, кражи из своего дома), но общая деятельность не нарушена, есть значимые межличностные контакты.

60-51 Умеренно выраженная симптоматика (например, эмоциональная притуплённость, обстоятельная речь, редкие панические эпизоды) или трудности средней тяжести в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или сослуживцами).

50-41 Выраженная симптоматика (например, суицидальные мысли, навязчивые ритуалы, частое магазинное воровство) или серьёзные нарушения в социальной, профессиональной деятельности или в учёбе (например, отсутствие друзей, неспособность удержаться на работе).

40-31 Некоторые расстройства восприятия или общения (например, речь иногда нелогична, непонятна или бессвязна) или значительные нарушения деятельности в некоторых сферах жизни, например на работе или в учёбе, в семейных отношениях, в способности к рассуждению, в мышлении или в настроении (например, человек в состоянии депрессии избегает детей, пренебрегает семьёй и не может работать, ребенок часто бьет младших, вызывающе ведёт себя дома и отстаёт в учёбе).

30-21 На поведение в значительной степени влияют бред и галлюцинации или имеются серьёзные нарушения в общении или способности к умозаключениям (например, иногда непоследовательное поведение, грубое, не соответствующее обстановке, одержимость мыслями о самоубийстве) или неспособность к деятельности почти во всех сферах жизни (например, пациент весь день лежит в постели, не имеет работы, дома или друзей)

20-11 Некоторая опасность причинить вред себе или другим (например, попытки самоубийства без осознанного желания умереть, периодическая ярость, маниакальное возбуждение) или периодическое несоблюдение элементарной личной гигиены (например, пачкается испражнениями) или значительные нарушения в общении (например, несвязная речь или мутизм).

10-1 Устойчивая опасность причинения серьёзного вреда себе или другим (например, неоднократные случаи насилия), или устойчивая неспособность соблюдать элементарную личную гигиену, или суицидальные действия с настойчивым желанием умереть.

0 Недостаточная информация

Ось II. Расстройства личности и умственная отсталость — укажите умственную отсталость и расстройства личности. Диагнозы на оси I и II могут сосуществовать. Причина, по которой пациент находится у психиатра или в больнице, указанная на оси I или II, называется основным диагнозом.

Ось III. Соматические или неврологические заболевания — укажите соматическое расстройство (например, цирроз), имеющееся у пациента.

Ось IV Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания, — опишите актуальный в настоящее время стресс в жизни пациента: развод, обиду, смерть любимого человека.

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности (GAF) — оцените психический, социальный и трудовой статус пациента согласно табл. 2-3 (шкала GAF). В качестве точки отсчёта используйте состояние пациента за последние 12 мес. Оценка производится по 100-балльной системе от 1 (самая низкая) до 100 (самая высокая) либо используется 0 (недостаточная информация). Примерный диагноз с использованием DSM-IV выглядит следующим образом:

Ось I. Кататоническая шизофрения.

Ось II. Пограничное расстройство личности.

Ось III. Гипертензия.

Ось IV. Психосоциальная проблема: смерть матери.

Ось V. Текущая общая оценка жизнедеятельности: 30 (деменция, влияющая на поведение).

В табл. 2-4 представлена многоосевая форма оценки психического состояния DSM-IV. Она полезна как образец записи диагноза. В табл. 2-5 показано, как записывать диагноз, не используя осевой формат. После того, как диагноз поставлен, необходимо отразить следующие аспекты.

1. Психодинамическая формулировка — определите защитные механизмы, которые используются для контроля за тревогой, и суммируйте психологические факторы, которые ответственны за болезнь. В табл. 2-6 приведены словарь защитных механизмов и способы психологической защиты.

2. Дифференциальный диагноз — перечислите другие психические и соматические заболевания, которые следует исключить.

3. Прогноз — опишите течение болезни и её предполагаемый исход, основываясь на истории болезни, психическом состоянии, благоприятных или неблагоприятных прогностических признаках.

4. План лечения — опишите способ лечения, например психотерапию, лекарственную терапию, изменение поведения, госпитализацию, беседу с психологом, социальным работником, консультантом по профориентации. Оцените желание пациента сотрудничать, ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их влияние на лечение.

Таблица 2-4. Форма протокола многоосевой оценки

Предлагается следующая форма как одна из возможностей для составления протокола многоосевой оценки. Ось I. Психические расстройства Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение

Диагностический код Название по DSM-IV

Ось П. Расстройства личности Умственная отсталость

Диагностический код Название по DSM-IV

Ось III. Соматические или неврологические заболевания

Код по ICD-9-CM Название по ICD-9-CM

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с средой проживания

Проверьте на:

П Проблемы с ближайшим окружением (семейные проблемы)

Уточните, какие____________________________________________________

П Проблемы, связанные с социальной средой

Уточните, какие___________________________

D Проблемы, связанные с образованием

Уточните, какие______________________

D Проблемы, связанные с трудовой деятельностью

Уточните, какие________________________________

D Жилищные проблемы Уточните, какие_______

D Материальные проблемы Уточните, какие__________

D Проблемы, связанные с доступностью медицинской помощи

Уточните, какие___________________________________________

D Проблемы взаимоотношений с провоохранительной системой/криминальные проблемы

Уточните, какие__________________________________________________________________

D Другие психосоциальные и связанные со средой проживания проблемы

Уточните, какие__________________________________________________________________

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности Счёт: ___________________________Временные рамки: ________________________

Таблица 2-5. Неосевой формат

Клиницисты, которые не пользуются многоосевым форматом, могут просто перечислить диагнозы соответствующих заболеваний. Для тех, кто выбрал этот формат, существует общее правило — указывать как можно больше психических расстройств, соматических заболеваний и прочих факторов, связанных с лечением больного. Основной диагноз или причина визита к врачу должны быть указаны в первую очередь. В приведенных ниже примерах протокол диагноза составлен в неосевом формате. Пример 1

Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод, без психотических симптомов

Злоупотребление алкоголем

Расстройство личности в виде зависимости

Частое использование отрицания Пример 2

Дистимическое расстройство

Расстройство чтения

Средний отит, рецидивирующий Пример 3

Расстройство настроения, вызванное гипотиреозом, с депрессивными симптомами

Гипотиреоз

Хроническая закрытоугольная глаукома

Демонстративные особенности личности Пример 4

Проблемы супружеских взаимоотношений

ДЕФИНИЦИИ (ОПРЕДЕЛЕНИЯ) ПРИЗНАКОВ И СИМПТОМОВ, ОБНАРУЖЕННЫХ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Абстракция. Способность отделять свойства от объекта и мыслить символами, например лодка — это нечто конкретное, плывёт — абстрактное; абстракция нарушается при различных дисфункциях головного мозга, шизофрении.

Абулия. Отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность, бездеятельность.

Автоматизм. Состояние, при котором человек совершает действия, не осознавая, что это именно он делает.

Агрессивность. Чувство враждебности или злобность, мысли или действия по отношению к какому-либо объекту или человеку; наблюдается при маниакальном синдроме, расстройствах контроля над побуждениями, например при перемежающемся эксплозивном расстройстве.

Адекватная самооценка. Осознание объективной реальности происшедшего и собственного психического нездоровья.

Ажитация. Напряжённое состояние, при котором тревога проявляется в психомоторной сфере в виде гиперактивности, волнения, смятения; наблюдается при депрессии, шизофрении, маниакальном синдроме.

Амбивалентность. Одновременное существование двух антагонистических поступков или чувств, например любовь и ненависть к одному и тому же человеку; один из 4 основных симптомов шизофрении по Блейлеру.

Амнезия. Нарушение памяти, проявляющееся в полной или частичной неспособности вспомнить прошедшие события; наблюдается при различных дисфункциях головного мозга, диссоциативных расстройствах, например при диссоциативной фуге.

Амнезия антероградная. Утрата памяти на события, следующие непосредственно за началом болезни; возникает после травмы, употребления психоактивного вещества, преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Амнезия локальная, лакунарная, частичная. Утрата памяти на отдельные события, неполная утрата памяти; наблюдается при повреждениях головного мозга, в состоянии тревоги, при диссоциативных состояниях.

Амнезия ретроградная. Утрата памяти на прошлые, отдалённые события, потеря долговременной памяти; возникает при деменции.

Ангедония. Неспособность испытывать удовольствие от определённых действий, обычно доставляющих удовольствие; характерный симптом депрессии.

Апатия. Безразличие к себе, окружающим и событиям, отсутствие желаний, побуждений, бездеятельность; сопутствует депрессии.

Ассоциация, вызванная звуком. Наделение звуков неким смыслом независимо от их происхождения; обычный симптом мании.

Астения. Состояние повышенной утомляемости, слабости, возникающее как при повышенной нагрузке, так и вне связи с ней.

Атаксия. Нарушения мышечной координации при выполнении произвольных движений; наблюдается при церебральных поражениях, поздней дискинезии.

Аутистическое мышление. Форма субъективного мышления с полным игнорированием реальности; один из основных симптомов шизофрении по Блейлеру.

Психиатрическое обслелование. история болезни... 35

Афазия. Ухудшение или утрата способности говорить или воспринимать речь при сохранности органов'речи и слуха; обусловлена дисфункцией мозговых центров в доминирующем полушарии головного мозга.

Аффект. Субъективное эмоциональное переживание, которое сопровождает какую-то идею или представление; объективное поведение можно описать как заторможённое (крайне скованное), рассеянное, скованное, соответствующее (гармоническое), несоответствующее (негармоническое) и лабильное (неустойчивое); аффективные нарушения — один из основных симптомов шизофрении по Блейлеру.

Аффективная лабильность. Повышенная эмоциональная реактивность, частая смена настроения в зависимости от ситуаций.

Бедность речи. Ограниченное использование речи; наблюдается при аутизме, кататони-ческой шизофрении, выраженном депрессивном расстройстве.

Бред. Ложное, противоречащее действительности, не разделяемое другими, но устойчивое убеждение; наиболее частый симптом шизофрении.

Бред величия. Грандиозное преувеличение собственной значимости, т.е. мегаломания; подобные идеи относятся к экспансивному бреду; наблюдается при шизофрении, маниакальном синдроме, третичном сифилисе; разновидность этого бреда — любовный бред (эротический бред, эротомания Клерамбо), при котором больному (обычно это женщина) кажется, что кто-то из высшего света влюблён в него.

Бред индуцированный. Бредовые идеи-, передаваемое одним человеком (индуктором) другим путём внушения; синоним — folie a deux (бред вдвоем).

Бред преследования (параноидный бред). Систематизированный бред преследования с чрезмерной и необоснованной подозрительностью и недоверием к другим; наблюдается при параноидной шизофрении.

Бред ревности. Ложная убеждённость в неверности мужа или жены; проявляется, например, при любовной паранойе.

Бред соматический. Ложная убеждённость пациента в наличии у него заболеваний или повреждений органов или частей тела.

Вербигерация. Ритмичное, монотонное повторение бессмысленных слов и выражений.

Вкладывание мыслей. Бред вкладывания мыслей в сознание внешними силами; один из симптомов первого ранга по Шнейдеру; наблюдается при шизофрении.

Восторг. Утрированное ощущение благополучия; наблюдается при маниакальном синдроме.

Вычурная речь. Формальная, нарочитая манера разговаривать.

Галлюцинации. Чувственное восприятие без реального объекта; наблюдается при шизофрении, интоксикационных психозах.

Галлюцинации вкусовые. Связаны со вкусом.

Галлюцинации гипнагогические. Возникают при пробуждении.

Галлюцинации зрительные. Связаны со зрением.

Галлюцинации лилипутные. Тот или иной предмет кажется меньше, чем он есть на самом деле; синоним — микроптические галлюцинации; наблюдаются при интоксикационных психозах.

Галлюцинации осязательные. Связаны с ощущением прикосновения; наблюдаются при алкогольном делирии, кокаиномании.

Галлюцинации слуховые. Связаны со слухом; чаще всего наблюдаются при шизофрении.

Гиперестезия. Повышенная восприимчивость к обычным внешним раздражителям, нейтральным для человека в нормальном состоянии.

Гиперметаморфоз. Непроизвольная непрерывная отвлекаемость на не замечаемые в обычном состоянии предметы и явления.

Гипермнезия. Обострённая память; способность вспоминать информацию, которую, как правило, трудно запомнить.

Гинестезия. Понижение восприимчивости к внешним раздражителям.

Дезориентировка. Утрата понимания своего места в пространстве, времени или среди других людей; состояние спутанности сознания.

Деперсонализация. Ощущение утраты себя как целого и необычности, странности или нереальности происходящего; составная часть диссоциативных расстройств.

Депрессия. Подавленное настроение, чувство печали, пессимизма и одиночества; составная часть большого депрессивного расстройства и других расстройств настроения.

Дереализация. Ощущение изменившейся реальности; окружающая среда кажется странной или нереальной; обычный симптом тревожных и диссоциативных расстройств.

Дизартрия. Затруднённость речи, обусловленная дискоординацией речевого аппарата.

Дискинезия. Любое расстройство моторной деятельности.

Дисфория. Угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью и взрывчатостью.

Идеи величия. Ощущение необыкновенной самозначимости, абсурдное преувеличение; наблюдается при маниакальном синдроме, шизофрении.

Идеи нереальности. Мысли о том, что происходящие события искусственны, иллюзорны, непредсказуемы либо не существуют; наблюдаются при шизофрении, тревожных, диссоциативных расстройствах.

Идеи отношения. Неверное толкование пациентом случайных происшествий и внешних событий как имеющих прямое к нему отношение; могут стать достаточно выраженными и перейти в бред.

Иллюзия. Ошибочное восприятие сенсорных раздражителей; наблюдается при шизофрении, при интоксикационных психозах.

Инкогеренция. Высшая степень бессвязности мышления.

Интоксикация. Состояние, вызванное присутствием в организме химического вещества, вызывающего дезадаптивное поведение из-за воздействия на ЦНС.

Ипохондрия. Чрезмерное беспокойство о функциях организма и болезненное внимание к нему, преувеличение любого симптома.

Каталепсия. Застывание тела или конечностей в каком-либо положении; синоним — восковая гибкость; наблюдается при кататонической шизофрении.

Катаплексия. Временный паралич или неподвижность и коллапс, вызванные сильными эмоциями; составная часть нарколепсии.

Кататония. Тип шизофрении, характеризующийся мышечной ригидностью, негативизмом, возбуждением и ступором.

Кататоническая ригидность. Неподвижная поза и стереотипное поведение.

Кататоническое возбуждение. Типична ажитация, импульсивность и агрессивное поведение.

Кома. Глубокое угнетение функций ЦНС, при котором сознание полностью отключается, всякая произвольная деятельность прекращается; имеет органическую основу.

Компульсивность. Неконтролируемое побуждение совершить неразумный поступок; наблюдается при расстройстве контроля над побуждениями и при обсессивно-компульсив-ном расстройстве.

Конфабуляция. Вымышленные психически больным события, принимающие форму воспоминаний.

Конфликт. Психическая борьба, возникающая из-за одновременного влияния двух противоположных побуждений, влечений, внешних (связанных со средой проживания) или внутренних требований; конфликт называют интрапсихическим, если он происходит в результате борьбы сил внутри личности, экстрапсихическим, когда конфликт происходит между личностью и средой её проживания.

Копролалия. Импульсивное произнесение неприличных слов; наблюдается при синдроме дела Typemma.

Коэффициент интеллектуалного развития (IQ). Количественный показатель, определяемый отношением оценки умственного развития субъекта (МА) к хронологическому возрасту (СА), установленный посредством тестирования; выражается математически как: IQ = (МА/СА)х100.

Криптомнезия. Искажение памяти, выражающееся в ослаблении различия (вплоть до полного его исчезновения) между действительно происходившими событиями и событиями, увиденными во сне, прочитанными, услышанными.

Логорея. Неконтролируемый, непрерывный поток речи; наблюдается при маниакальном синдроме, при шизофрении.

Магическое мышление. Убеждённость в том, что мысли и действия — это одно и то же; характеризуется утратой реалистического отношения к причине и следствию; проявляется в сновидениях, у детей, у примитивных личностей и у психически больных.

Макропсия. Кажущееся увеличение предметов на расстоянии; наблюдается при наркотическом опьянении.

Манерность. Жесты или другая форма выражения, странные для данного человека; наблюдается при шизофрении.

Мания Повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, чувством оптимизма, выносливости, силы, когда все воспринимается в розовом свете.

Ментизм. Непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, “вихрь идей”; синоним — наплыв мыслей.

Метаморфопсия Искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства.

Мутизм. Неспособность разговаривать; характерный симптом кататонической шизофрении, диссоциативных состояний.

Наплыв мыслей. Лёгкий переход с одной темы обсуждения на другую; темы иногда могут вести за собой; синоним — ментизм; составная часть маниакального эпизода.

Настроение. Эмоциональное состояние; внутренние переживания личности. Адекватность настроению: в гармонии с настроением; идеи, согласующиеся с настроением; характерна для биполярного расстройства. Неадекватность настроению: не соответствующий настроению; идеи, не гармонирующие с настроением; характерна для шизофрении.

Негативизм. Противодействие (скрытое или явное) предложениям или советам; может наблюдаться при шизофрении.

Неологизмы. Образование новых слов, которые обычно представляют собой слияние двух слов или частей слов; встречаются у больных шизофренией.

Нигилизм. Ощущение небытия и безнадёжности; может предполагать элементы бреда; наблюдается при депрессии.

Обсессия. Идея, чувство или побуждение, которое периодически и упорно вторгается в сознание, несмотря на свою нежелательность; составная часть обсессивно-компульсив-ного расстройства; навязчивое состояние, навязчивость.

Обстоятельность мышления. Наличие в мыслях и речи множества несущественных деталей, которые хотя и относятся к предмету обсуждения, но в итоге приводят к задержке ответа; наблюдается при эпилепсии, шизофрении, обсессивно-компульсивном расстройстве.

Ориентировка. Осознание своего положения во времени, пространстве или среди окружающих людей; может быть утрачена при дисфункции головного мозга, делириозном синдроме.

Память долговременная (длительная). Относится к событиям далёкого прошлого.

Память кратковременная. Относится к событиям, происшедшим за последние несколько дней.

Память непосредственная. Относится к немедленному сохранению информации, т.е. событий, происшедших за последние несколько мгновений; синоним — оперативная память.

Паника. Внезапное неодолимое чувство тревоги, вызываеющее ужас и физиологические нарушения.

Патологически повышенная отвлекаемость. Состояние, при котором пациент легко переходит с одного предмета деятельности или разговора на другой в соответствии с внутренними и внешними побуждениями; наблюдается при маниакальном синдроме.

Передача мыслей на расстоянии. Бред передачи мыслей на расстоянии; один из симптомов первого ранга по Шнейдеру; наблюдается при шизофрении.

Перерыв в мыслях. Внезапная остановка в течении мысли или внезапная остановка речи; или обрыв мысли; характерный симптом шизофрении.

Персеверация. Непроизвольное непрерывное повторение ответа' на вопрос или повторение одной и той же фразы, не имеющей отношения к вопросу; наблюдается при шизофрении, например персеверативная речь.

Познание. Процесс, включающий в себя восприятие, узнавание, осмысление, мотивацию и представление; ухудшенная способность к познанию при дисфункции головного мозга, умственной отсталости, когнитивных расстройствах.

Помрачение сознания. Ухудшение ориентации, восприятия и внимания; наблюдается при дисфункциях головного мозга.

“Прекрасное равнодушие” (Iα belle indifference). В буквальном смысле состояние некоторых пациентов с конверсионными расстройствами, выказывающих неадекватное безразличие к своему заболеванию.

Психомоторная заторможенность. Замедленная психическая или двигательная активность или их сочетание; наблюдается при депрессии, при кататонической шизофрении. Может возникать и противоположное этому состояние, т.е. психомоторное возбуждение.

Расстройство мышления. Нарушение содержания и последовательности мыслей, проявляющееся в речи и общении, например бредовые состояния, идеи отношения; бедность мышления, наплыв мыслей, персеверация, разорванность мышления; может быть вызвано функциональным психическим расстройством или соматически обусловлено; характерно для шизофрении.

Рассудительность. Способность осознавать истинную связь идей, делать правильные выводы из жизненного опыта; нарушена при шизофрении, дисфункции головного мозга.

Психиатрическое обслелование: история болезни... 39

Растерянность (аффект недоумения). Мучительное непонимание больным ситуации и своего состояния, которое осознается как необычное, необъяснимое; характерна для острого психотического состояния.

Сверхценные идеи. Суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

Сенестопатии. Разнообразные! крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин, доступных определению современными методами.

Сознание. Совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности; нарушается при дисфункции головного мозга, делириозном синдроме, диссоциативной фуге и других диссоциативных состояниях.

Спутанность сознания. Помрачение сознания с нарушением ориентации во времени, пространстве, собственной личности.

Стереотипия. Постоянное, почти механическое повторение какого-либо действия; характерный симптом шизофрении.

Страх. Отрицательная эмоция с чувством внутренней напряжённости, опасности для жизни, с ожиданием устрашающих событий, действий и т.п. (следует отличать от тревоги).

Ступор. Состояние обездвиженности, при котором больной не реагирует на окружающую обстановку (при кататоническом ступоре в рамках шизофрении отсутствие восприятия окружающего мира скорее мнимое, чем действительное); обусловлен неврологическими либо психическими расстройствами.

Тик. Внезапное непроизвольное стереотипное клоническое подёргивание мышц.

Тревога. Отрицательная эмоция; аффект ожидания неприятных событий, опасности; наблюдается при шизофрении, расстройствах настроения.

Уже виденное (deja vu). Ощущение, что всё видимое в данный момент человек уже видел раньше; наблюдается при тревожных расстройствах, утомлении.

Уже слышанное (de'ju entendu) Ощущение, что слышимое в данный момент человек уже слышал раньше; наблюдается при тревожных расстройствах, утомлении.

Фиксированная идея (idee fixe). Преобладающая в сознании идея; описывается в рамках навязчивостей, неконтролируемых побуждений, бреда.

Фобия. Навязчивый страх, связанный с тревогой; составная часть специфических и социальных фобий.

Шизофазия. Смешение" бессмысленных и бессвязных слов и выражений; обычна наблюдается при шизофрении.

Эйфория. Повышенное благодушное настроение с чувством полного благополучия; наблюдается при дисфункциях головного мозга, приёме психоактивных веществ и других состояниях.

Экзальтация. Повышенное настроение с чувством триумфа, глубокого самоудовлетворения, оптимизма и с оттенком восторженности.

Экстаз. Высшая степень экзальтации; транс, вызванный переполняющими человека эмоциями, например религиозный экстаз.

Эхолалия. Непроизвольное повторение услышанных слов и фраз; наблюдается при катани-ческой шизофрении.

Эхопраксия. Непроизвольное повторение увиденных жестов и действий; наблюдается при кататонической шизофрении.

Таблица 2-6. Словарь специфических защитных механизмов и способов психологической адаптации

Альтруизм — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством удовлетворения нужд других людей. В отличие от самопожертвования, которое иногда бывает разновидностью реакции, альтруизм характеризуется радостью от бескорыстной заботы о благе других и от положительной реакции с их стороны.

Аннулирование — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством слов или поведения, направленных на отрицание или изменение (в символической форме) неприемлемых мыслей, чувств или действий.

Аутистическая фантазия — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством чрезмерного фантазирования, которое служит заменой нормальных межличностных взаимоотношений.

Всесильность — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством таких чувств или действий, которые обычно свидетельствуют об особой силе, способностях и превосходстве над другими.

Деятельность — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством действий, а не размышлений или эмоций. Это определение более широкое, чем первоначальная концепция действий согласно переносу чувств и желаний при проведении психотерапии, и включает в себя поведение внутри и вне перенесённых отношений. Защитное поведение и “плохое поведение” не синонимы, потому что в последнем случае требуются доказательства того, что поведение связано с эмоциональными конфликтами.

Диссоциация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством утраты обычной интегративной функции сознания, памяти, восприятия себя и окружающего мира или моторного/сенсорного поведения.

Жалобы с отказом от помощи — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством жалоб и постоянного требования помощи, маскирующего скрытое чувство враждебности и упрёка по отношению к другим, которое затем проявляется в отказе от предложенного совета или помощи. В жалобах могут отражаться психологические и жизненные проблемы.

Идеализация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения положительных качеств у других.

Интеллектуализация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством чрезмерного использования абстрактного мышления и обобщений для контроля за тревожными ощущениями или сведения их до минимума.

Катарсис — освобождение от эмоционального напряжения или тревоги посредством контролируемых психоаналитиком эмоциональных переживаний каких-либо событий, особенно тех, которые были вытеснены сознанием из памяти, но сохранены в подсознании. Освобождение такого ущемлённого аффекта с помощью психоанализа и осознание вытесненных переживаний способствует лечению невроза.

Обесценивание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения своих или чужих отрицательных качеств.

Ожидание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переживания эмоциональных реакций или предвосхищения последствий возможных событий будущего и обдумывания реалистических альтернативных откликов и решений.

Психиатрическое обслелование: история болезни... 41

Отрицание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством отказа принять связанные со страданием события внешнего мира или субъективные переживания, которые были бы очевидны для других. Термин “психотическое отрицание” используется, когда есть значительная утрата чувства реальности.

Пассивная агрессия — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством непрямой и неярко выраженной агрессии по отношению к другим. Внешне это проявляется согласием, за которым скрывается тайное сопротивление, чувство обиды или враждебность. Пассивная агрессия часто возникает в ответ на требования самостоятельных действий, отсутствие удовлетворения подавленных желаний, но она может быть адаптивной для тех, кто занимает подчинённое положение и не имеет другого способа выразить свою самоуверенность более открыто.

Перемещение — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переноса чувства к какому-либо объекту или реакции на него на другой объект (обычно менее угрожающий).

Перенос (проекция) — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством ложного приписывания другим своих побуждений или мыслей.

Перенос идентификации — как и в простом переносе, способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами происходит за счёт ошибочного приписывания другим своих неприемлемых чувств, побуждений или мыслей. Но в отличие от простого переноса тот, кто это делает, полностью не отрицает того, что переносится. Вместо этого он сознаёт свои собственные аффекты и побуждения, но ложно приписывает их как оправданную реакцию другому человеку. Нередко он вызывает те же самые чувства у окружающих и в конце концов становится трудно понять, кто начал первым.

Разделение — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами путём разделения противоположных аффективных состояний и отказа адекватно представлять себе положительные и отрицательные качества у себя или у других. Из-за невозможности переживать амбивалентный аффект более устойчивые взгляды и ожидания со стороны себя и других исключены из эмоциональной сферы. Отношение к себе или какому-либо объекту имеет склонность периодически меняться на диаметрально противоположное: исключительная любовь, забота, уважение, доброта, с одной стороны, крайнее отрицание, ненависть, злоба, деструктивность, неприятие или неуважение — с другой.

Рационализация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством скрытия истинных мотивов своих мыслей, действий или чувств с помощью тщательной выработки успокаивающих и самодостаточных, но неверных объяснений.

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, реагирования и мышления как способ защиты от психотравмирующего состояния.

Репрессия — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством удаления из сознания неприятных желаний, мыслей или переживаний. Эти ощущения могут быть осознанными, отделёнными от связанных с ними идей.

Самоанализ — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством анализа своих мыслей, ощущений, мотивов, поведения и соответствующего реагирования.

Самоутверждение — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством открытого выражения своих чувств и мыслей без принуждения и манипуляций.

Сопротивление — противодействие бессознательной охваченности эмоциями.

Сублимация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переработки потенциально не адаптируемых чувств и побуждений в социально приемлемое поведение (например, занятия спортом для избавления от агрессивных побуждений).

Трансфер (от лат. transfere — переносить, перемещать) — перенос больным на врача неосознаваемых сексуальных переживаний детства; условие, при котором обучение в одной ситуации влияет на приобретение навыков в другой, может быть позитивным и негативным, когда какая-либо привычка мешает правильному поведению. Трансференция — восприятие эмоций или идей одной личности другим человеком.

Участие — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством обращения к другим за помощью или поддержкой. Включает в себя совместное с другими решение своих проблем, но не подразумевает попытку переложить их на чужие плечи.

Ущемление (изолирование) аффекта — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством изоляции идей от чувств, изначально связанных с ними. Несмотря на потерю связи между чувством и идеей (например, несчастным случаем), осознаваемость когнитивных элементов (например, подробностей описания) сохраняется.

Формирование реакций — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством замены своих неприемлемых мыслей и чувств на диаметрально противоположные (это обычно происходит в связи с их подавлением).

Юмор — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством акцентирования забавных и ироничных сторон конфликта или стрессора.

3

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства и психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями

ВВЕДЕНИЕ

A. Делирий, демеЬцию, амнестические и другие когнитивные расстройства часто относят к группе органических психических расстройств. Термин “органический” подразумевает дисфункцию головного мозга. В DSM-IV расстройства, ранее определённые как органические психические расстройства, разделены на 3 основные категории:

1. Делирий, деменция, амнестические и прочие когнитивные расстройства.

2. Психические расстройства, обусловленные повреждением нейронов с последующим нарушением функции головного мозга или возникшие на фоне соматической патологии.

3. Психические расстройства, вызванные психоактивными веществами.

Б. В отечественной психиатрии под экзогенно-органическими поражениями головного мозга понимают этиологически неоднородную группу расстройств, объединяемых:

1. Наличием в анамнезе экзогенного фактора, обусловливающего органическое повреж-

дение головного мозга.

2. Патоморфологическими изменениями ЦНС.

3. Общностью клинических проявлений стержневых психических расстройств в виде психоорганического синдрома.

B. Деление психических расстройств на экзогенно-органические и эндогенно-функциональные исключено из DSM-IV, так как органический субстрат не вызывает сомнения при любой форме психической патологии— неврозах,шизофрении,маниакально-депрессивном психозе (МДП) и др. Разграничение экзогенно-органических и эндогенных психических расстройств носит условный характер, поскольку и при эндогенных расстройствах, как и при экзогенно-органических (амнестические, слабоумие и др.), тоже возможны необратимые психические нарушения. Выделение органических психических расстройств считают условным из-за отсутствия чёткого диагностического критерия; подчеркивается их обусловленность либо подверженность модификации под влиянием других факторов.

В исследовании экзогенно-органических расстройств важную роль сыграла концепция психоорганического синдрома — совокупности психических нарушений, возникающих в результате органического поражения головного мозга. К настоящему времени описаны многочисленные его клинические варианты в зависимости от преобладающих признаков, возраста больных, преимущественной локализации поражения ЦНС и других характеристик.

В МКБ-10 деменцию как основу психоорганического синдрома описывают как единственный патологический признак, свойственный экзогенно-органическому поражению.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

A. Анамнез развития заболевания. Может потребоваться информация от лиц, знающих больного. Необходимы сведения о преморбиде пациента.

Б. Физикальное обследование. Следует полностью осмотреть пациента, уделяя особое внимание неврологическому обследованию.

B. Психический статус. Следует тщательно исследовать когнитивные функции больного, также уделяя внимание оценке внешнего вида, поведения, настроения, аффекта, содержания мыслей и процесса мышления.

Г. Оценка когнитивных функций. Скрининг-тесты, используемые психиатрами, неспецифичны, но информативны при диагностике широкого спектра нарушений. Исследование необходимо провести по стандартной схеме. При выявлении показаний проводят более тщательное исследование когнитивных функций.

Д. Выявление неспецифических симптомов дисфункции головного мозга

1. Когнитивные расстройства, расстройства интеллекта и памяти (замедление мышления,

недостаток интеллектуальной гибкости, персеверация, бедность суждений).

2. Изменение личности.

3. Расторможённость влечений (неадекватность или крайнее проявление глубинных черт личности).

4. Бедность речи с уменьшением словарного запаса и использованием клише.

5. Яркие зрительные галлюцинации.

6. Настроение пациента может быть подавленным, тревожным или лабильным, возможна апатия.

7. Поверхностный, или обеднённый, аффект. Ј. Специальные методы исследования

1. Психометрическая оценка (психологическое тестирование) наиболее чувствительна при

органических нарушениях, процедура стандартизирована; при интерпретации могут быть использованы вероятностные критерии; необходимо добиться сотрудничества с больным. Психолога следует информировать, на что необходимо обратить особое внимание.

2. Рентгенография черепа, электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), люмбальная пункция, радиоизотопное сканирование головного мозга и ангиография (по показаниям).

ДЕЛИРИЙ

А. Определение. Острое обратимое психическое расстройство, проявляющееся помрачением сознания; как правило, сопровождается эмоциональной лабильностью, галлюцинациями или иллюзиями и неадекватным, импульсивным, нерациональным или агрессивным поведением. Делирий сопровождается нарушением ориентировки в месте и времени, расстройствами сна и ретроградной амнезией периода помрачения сознания (тотальной или парциальной).

Таблица 3-1. Диагностические критерии делирия, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием по DSM-IV

A. Нарушение сознания (снижение ясности восприятия окружающей действительности) с пониженной способностью концентрировать, поддерживать и переключать внимание

Б. Когнитивные расстройства (нарушение памяти, дезориентация, расстройство речи) или прогрессирующие расстройства восприятия; расстройства нельзя объяснить уже существующей или начинающейся деменцией

B. Быстрое развитие нарушения (как правило, в течение часов или дней), колебание степени выраженности в течение дня

Г. Данные, полученные на основе изучения анамнеза, физикального обследования и лабораторных методов исследования, свидетельствуют о том, что нарушение имеет прямую связь с соматическим или неврологическим заболеванием

Б. Классификация. Диагноз делирия устанавливают согласно его этиологии: делирий, обусловленный соматическим или неврологическим заболеванием (табл. 3-1); делирий, вызванный психоактивным веществом [интоксикационный делирий (табл. 3-2) и абстинентный делирий]; делирий неуточнённый.

В. Эпидемиология. Делирий возникает приблизительно у 10% стационарных больных, у 20% больных с тяжёлыми ожогами, у 30% больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, а также у 30% госпитализированных больных с синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД). Пациенты с делирием или повреждениями головного мозга в анамнезе имеют повышенный риск возникновения делириозного эпизода. Высокую предрасположенность к делирию отмечают у очень молодых или пожилых пациентов.

Г. Этиология. Делирий возникает при многих состояниях, в том числе при инфекционных заболеваниях, лихорадке, нарушениях обмена веществ, болезнях печени или почек, эндокринных дисфункциях, недостаточности витамина В,, интоксикациях психоактивными веществами и синдроме отмены, послеоперационных состояниях, значительной кровопотере, сердечных аритмиях и сердечной недостаточности, гипертензионной энцефалопатии, черепно-мозговой травме, припадках различной этиологии, побочном действии многих лекарственных препаратов, некоторых очаговых поражениях головного мозга (правой теменной доли и медиальной поверхности затылочной доли) и сенсорной депривации, например слепоте, глухоте. Делирий — характерный синдром мозгового инсульта.

Таблица 3-2. Диагностические критерии делирия, обусловленного интоксикацией психоактивными веществами по DSM-IV

A. Нарушение сознания (снижение ясности восприятия окружающей действительности) с пониженной способностью концентрировать, поддерживать и переключать внимание

Б. Когнитивные расстройства (нарушение памяти, дезориентировка, расстройство речи) или прогрессирующие расстройства восприятия; расстройства нельзя объяснить уже существующей или начинающейся деменцией

B. Быстрое развитие нарушений (обычно в течение часов или дней), тенденция к колебаниям в течение дня Г. Данные, полученные на основе изучения анамнеза, физикального обследования и лабораторных методов

исследования, позволяют сделать 2 вывода:

1) симптомы критериев А и Б возникли в период интоксикации или действия психоактивного вещества

2) используемое психоактивное вещество этиологически связано с расстройством

Д. Специальные методы исследования. Делирий — неотложное состояние, требующее быстрого выявления причинных факторов. Если причина неясна, необходимо немедленное и полное медицинское обследование. Даже если причина определена, возможно существование множества дополнительных факторов, обусловливающих расстройство. При обследовании необходимо оценить жизненно важные функции, произвести общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, СОЭ, биохимическое исследование крови, функциональные пробы печени и почек, общий анализ мочи, токсикологическое исследование мочи, ЭКГ, рентгенологическое обследование грудной клетки, КТ головы и спинномозговую пункцию (по показаниям). При ЭЭГ часто обнаруживают .диффузное снижение активности или очаговую гиперактивность.

Е. Дифференциальная диагностика

1. Деменция

2. Шизофрения и маниакальное расстройство. Обычно отсутствуют свойственная делирию быстрая смена клинических проявлений, помрачение сознания или выраженные когнитивные расстройства.

3. Диссоциативные расстройства. Возможны кратковременные нарушения памяти, но свойственные делирию глобальные когнитивные расстройства и типичные психомоторные нарушения и расстройства сна отсутствуют.

Таблица 3-3. Клиническая дифференциация делирия и деменции

Делирий

Деменция

Анамнез

Острое расстройство

Хроническое расстройство

Начало

Острое

Постепенное (в типичных случаях)

Продолжительность

Дни, недели

Месяцы, годы

Течение

Колеблющееся

Хроническое прогрессирующее

Сознание

Часто нарушено

Не нарушено

Ориентировка

Временами нарушена

Изначально не затронута

Аффект

Тревога, раздражительность

Лабильность аффекта, но не всегда тоевога

Мышление

Часто нарушено

1 Ди 1 W^DKJi О,

Обеднено

Память

Выраженные нарушения кратковременной памяти

Нарушения кратковременной и долговременной памяти

Восприятие

Характерны галлюцинации (особенно зрительные)

Галлюцинации возникают редко (за исключением синдрома заката)

Психомоторное состояние

Заторможённое, ажитированное или смешанное

Нормальное

Сон

Расстройство цикла сон—бодрствование

Цикл сон—бодрствование нарушен в меньшей степени

Внимание и осознание окружающей действительности

Значительно нарушены

Менее нарушены

Обратимость процесса

Часто обратим

В большинстве случаев необратим

Примечание. Пациенты с деменцией более подвержены делирию, делирий на фоне деменции возникает часто.

Ж. Течение и прогноз. Течение обычно острое. Восстановление сознания может наступить спонтанно. При отсутствии лечения делирий может привести к смерти или обусловить стойкую деменцию. Если вызвавшая его причина ликвидирована, выздоровление наступает быстро. Однако возможно сохранение некоторых остаточных нарушений.

3. Лечение. Следует выяснить причину делирия и попытаться устранить её. Необходимы коррекция метаболических нарушений, обеспечение соответствующих водного, электролитного баланса и питания, оптимизация сенсорной среды пациента: например, необходимо ограничить воздействие внешних возбудителей на больного с алкогольным делирием или обеспечить соответствующую стимуляцию больного с делирием на фоне сенсорной депривации. Для лечения ажитации можно использовать небольшие дозы сильнодействующих нейролептиков, например галоперидола 2-5 мг внутрь или внутримышечно по показаниям. При ажитации и бессоннице также могут быть эффективны бензодиазепины, например лоразепам 1-2 мг внутрь или внутримышечно при необходимости каждые 4 ч, особенно если существует вероятность припадков, например, у пациентов с алкогольной абстиненцией или синдромом отмены седативно-гипнотических средств.

ДЕМЕНЦИЯ

A. Определение. Психическое расстройство, проявляющееся общим снижением интеллектуальной деятельности, часто сопровождающееся ухудшением памяти, акалькулией, патологической отвлекаемостью, изменениями настроения и аффекта, снижением способности к рассуждению и абстракции, обеднением речи и нарушением ориентации. Несмотря на то что вследствие прогрессирующего дегенеративного процесса развитие деменции, как правило, необратимо, лечение может быть эффективным после устранения причины.

Б. Диагностика и симптоматика. Для деменции характерны выраженные нарушения ориентировки, памяти, восприятия, интеллектуальной деятельности, мышления. Возможно значительное изменение личности, аффекта и поведения. Диагноз деменции ставят в зависимости от этиологии: деменция типа Альцгеймера; сосудистая деменция;' деменция, обусловленная другим соматическим или неврологическим заболеванием (табл. 3-4); стойкая деменция, вызванная психоактивным веществом; деменция полиэтиологическая и деменция неуточнённая.

B. Эпидемиология. Деменция наиболее распространена среди пожилых людей. Около 5% американцев старше 65 лет страдают тяжёлой деменцией, у 15% возникает лёгкая деменция. Около 20% американцев старше 80 лет страдают тяжёлой деменцией. Пожилой возраст — главный фактор риска. В 25% случаев деменция излечима. В 10% случаев деменция обратима.

Г. Этиология (табл. 3-5). Среди причин деменции на первом месте находится болезнь Альцгеймера, далее следуют сосудистые заболевания (нередко встречают и смешанную этиологию). ВИЧ-инфекция и СПИД также могут обусловить деменцию (1 % всех случаев деменции).

Д. Специальные методы исследования. Сначала необходимо определить потенциально устранимую причину деменции, затем попытаться выявить другие поддающиеся лечению соматические или неврологические состояния, усугубляющие деменцию (со-матоневрологические заболевания особенно часто усугубляют когнитивные нарушения). В обследование необходимо включить оценку жизненно важных функций, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, определение СОЭ, уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, функциональные пробы печени и почек, определение уровня гормонов щитовидной железы, общий анализ мочи, токсикологическое исследование мочи, ЭКГ, рентгенологическое обследование грудной клетки, КТ головного мозга или МРТ и спинномозговую пункцию. Е. Дифференциальная диагностика

1. Возрастное ухудшение интеллектуальных функций (нормальный процесс старения). Связано с понижением способности усваивать новый материал и замедлением мыслительных процессов в результате естественного старения. Кроме того, часто возникает синдром доброкачественной старческой забывчивости, не имеющий, однако, прогрессирующего течения.

2. Депрессия. Депрессия у пожилых людей может проявляться симптомами когнитивных нарушений, обозначаемых термином тсевдодеменция. У многих пациентов с диагнозом деменции депрессия может возникнуть вследствие осознания ими прогрессирующих когнитивных нарушений. Больным с симптомами как деменции, так и депрессии с целью уточнения диагноза показаны пробный курс лечения антидепрессантами или электросудорожная терапия (ЭСТ). В табл. 3-6 представлены дифференциальные признаки деменции и депрессии.

Таблица 3-4. Диагностические критерии деменции, обусловленной соматическим или неврологическим заболеванием

A. Прогрессирующие множественные когнитивные нарушения со следующими проявлениями:

1. Нарушение памяти (способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую)

2. Одно или более из следующих когнитивных нарушений:

а. Афазия (расстройство речи)

б. Апраксия (снижение способности реализовывать двигательную активность при сохранности двигательных функций)

в. Агнозия (неспособность узнавать или различать объекты при сохранности сенсорных функций)

г. Нарушение интегративной и исполнительной функций (планирования, организации, последовательности, абстракции)

Б. Когнитивные нарушения, рассмотренные в А1 и А2, вызывают существенные затруденения в социальной и трудовой адаптации; их следует рассматривать как значительное ухудшение по сравнению с предыдущим уровнем функционирования

B. Данные анамнеза, физикального обследования и результаты специальных методов исследования свидетельствуют о прямой связи нарушения с одним из нижеперечисленных заболеваний

Г. Дефицит не возникает исключительно на фоне делирия

Деменция, обусловленная ВИЧ-инфекцией

Деменция, обусловленная черепно-мозговой травмой

Деменция, обусловленная болезнью Паркынсона

Деменция, обусловленная болезнью Гентингтона

Деменция, обусловленная болезнью Дика

Деменция, обусловленная болезнью Крейтцфелъдта-Якоба

Деменция, обусловленная... {укажите соматическое или неврологическое заболевание, не приведённое выше)

Например, арезорбтивная гидроцефалия, гипотиреоз, опухоль мозга, недостаточность витамина В12

Указание к кодированию. На оси III также следует кодировать соматическое или неврологическое заболевание

Таблица 3-5. Этиологические факторы деменции

Новообразования

Первичные опухоли головного мозга Травмы

Гематомы

Посттравматическая деменция Инфекционные процессы (хронические)

Метастатические

Сифилис

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба

Комплекс СПИД-деменция Сердечно-сосудистые заболевания

Единичный инфаркт

Множественный инфаркт

Обширный инфаркт

Лакунарный инфаркт

Болезнь Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия)

Гемодинамический тип Врождённые/наследственные заболевания

Болезнь Гентингтона

Метахроматическая лейкодистрофия Психические расстройства

Псевдодеменция Физиологические нарушения

Эпилепсия

Арезорбтивная гидроцефалия Нарушения обмена

Витаминная недостаточность

Хронические нарушения обмена

Хронические состояния гипоксии

Хронические эндокринопатии Дегенеративные деменции

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Пика (деменция, обусловленная поражением лобной доли)

Болезнь Паркинсона

Прогрессирующий надъядерный паралич

Идиопатический церебральный феррокальциноз (болезнь Фара)

Болезнь Уилсона Демиелинизирующие заболевания

Рассеянный склероз Фармакологические вещества и токсины

Алкоголь

Тяжёлые металлы

Монооксид углерода

Лекарственные средства

Облучение

Изменчивый или смешанный тип. " Преимущественно кортикальный тип. ' Преимущественно субкортикальный тип.

Показатель

Демевция

Псевдодеменция

Возраст

Обычно пожилой

Любой

Начало

Незаметное

Дни, недели

Течение

Хроническое, состояние ухудшается ночью

Острое, изменчиво в течение дня

Анамнез

Системное заболевание или воздействие лекарственных препаратов

Расстройство настроения

Осознание происходящего

Отсутствует; безразличие

Пациент осознаёт происходящее; расстроен

Симптомы органических

нарушений

Часто присутствуют

Отсутствуют

Познавательная способность

Значительное нарушение

Изменения личности

Данные обследования психического состояния

Стойкие разрозненные нарушения

Различные нарушения при разных состояниях

Неточности, конфабуляции, персеверации

Апатия, “я не знаю”

Чрезмерная значимость обыденных действий

Акцентирование неудач

Эмоционально не окрашенное и лабильное настроение

Подавленность

Поведение

Адекватное степени когнитивных нарушений

Неадекватное степени когнитивных нарушений

Сотрудничество при лечении

Готовность к сотрудничеству, но неуверенность в своих силах

Отсутствие готовности к сотрудничеству при слабых попытках содействия

КТиЭЭГ

Данные свидетельствуют о патологии

Данные не свидетельствуют о патологии

Бензодиазепины и барибитураты усугубляют когнитивные нарушения у пациентов с симптомами деменции, но эти средства способствуют релаксации пациентов, страдающих депрессией.

Термин “псевдодеменция” в отечественной психиатрии имеет совершенно иное значение, его используют для обозначения варианта истерической реакции с мнимой утратой простейших навыков и мнимым снижением интеллектуальных функций. Больные бессмысленно смотрят перед собой, таращат глаза, временами суетливы, непоседливы, иногда испуганы, дурашливо хохочут. Наблюдают симптом миморечи, мимоответов — пациенты не могут ответить на простейшие вопросы или отвечают невпопад, но ответы, несмотря на их нелепость, всегда в плоскости заданного вопроса. При этом больные могут неожиданно ответить на сложный вопрос. Наблюдают также симптом мимодействия — например, выполняя просьбу что-либо написать, больной водит по бумаге не тем концом ручки. Продолжительность состояния — от нескольких дней до нескольких месяцев; прослеживается связь с психотравмирующим фактором; после выхода из этого состояния интеллектуальные и прочие функции восстанавливаются.

Аелирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства...

3. Делирий. Также характеризуется глобальными когнитивными нарушениями. Делирий может возникнуть на фоне существующей деменций. Деменция имеет тенденцию к хроническому течению без типичных для делирия внезапного начала, резких колебаний состояния, изменения глубины помрачения сознания, нарушения внимания, психомоторных нарушений, острых расстройств цикла сон-бодрствование и ярких галлюцинаций или бредовых состояний.

Ж. Течение и прогноз. Деменция может быть прогрессирующей, стабильной и ремиттиру-ющей. В 10% случаев деменция обратима (например, деменция, обусловленная гипотиреозом, сифилисом ЦНС, субдуральной гематомой, недостаточностью витамина В12, уремией и гипоксией), поэтому её течение в этих случаях зависит от развития основного заболевания. При несвоевременном лечении его возможны резидуальные нарушения, стабилизирующиеся в дальнейшем. Течение деменций неуточнённого генеза, например деменций при болезни Апьцгеймера, чаще всего характеризуется медленным поэтапным прогрессированием: сначала больной перестаёт ориентироваться в знакомой местности, затем утрачивает способность справляться с деньгами, в дальнейшем перестаёт узнавать своих близких, становится неопрятным (недержание кала и мочи).

3. Лечение. Лечение, как правило, общеукрепляющее. Следует обеспечить коррекцию сопутствующих заболеваний и правильное питание, поддерживать необходимый уровень психической и физической активности, чаще подсказывать больному дни недели, даты, его местонахождение. По мере снижения функциональных способностей может потребоваться помещение пациента в специализированное учреждение с постоянным уходом. Часто нарушения усугубляются ночью (синдром “заката”), что требует особого внимания к больным в это время.

1. Психотерапия. Поддерживающая терапия, групповая терапия и привлечение организаций, объединяющих семьи больных деменцией, могут помочь этим людям преодолеть подавленность и чувство беспомощности.

Лекарственная терапия. Следует избегать барбитуратов и бензодиазепинов, так как они ухудшают когнитивные функции. При ажитации эффективны небольшие дозы нейролептиков, например 2 мг галоперидола внутрь или внутримышечно или 25-50 мг тиоридазина. Некоторые клиницисты рекомендуют в качестве снотворного бензодиазепины непролонгированного действия, например триазолам 0,25 мг внутрь, однако на следующий день возможны нарушения памяти.

V. ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЫДГЕЙМЕРА (ДВА)

A. Определение. Прогрессирующая деменция, не обусловленная какими-либо известными устранимыми причинами. В отечественной психиатрии ДБА относят к группе пресе-нильных деменций, обусловленных атрофическими процессами в коре головного мозга.

Существует два варианта этого заболевания: с поздним (после 65 лет) и ранним (до 65 лет) началом. Б. Диагноз и симптомы приведены в табл. 3-7.

B. Эпидемиология. ДБА составляет 50-60% случаев деменций. Поражает 5% населения старше 65 лет и 15-25% населения старше 85 лет. ДБА чаще возникает у женщин, однако это можно объяснить большей продолжительностью их жизни. Родственники пациентов, страдающих ДБА, имеют высокую предрасположенность к заболеванию. У близнецов наблюдают высокую конкордантность. Некоторые формы ДБА наследуются по аутосомно-доминатному типу. В одной из обследованных семей была обнаружена связь ДБА с аномалией хромосомы 21.

Таблица 3-7. Диагностические критерии демеиции при болезни Альцгеймера по DSM-IV

A. Развитие множественных когнитивных нарушений со следующими проявлениями:

1. Нарушение памяти (способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую)

2. Одно или более из следующих когнитивных нарушений:

а. Афазия

б. Апраксин

в. Агнозия

г. Нарушения интегративной и исполнительной функций (планирования, организации, абстракции) Б. Каждое из когнитивных нарушений, рассмотренных в А1 и А2, вызывает существенные затруднения в

социальной и трудовой адаптации и обусловливает значительное снижение уровня функционирования

B. Течение — медленное начало и прогрессирующее ухудшение когнитивных функций

Г. Когнитивные нарушения, рассмотренные в А1 и А2, не обусловлены ни одним из следующих факторов:

1. Другим заболеванием ЦНС, вызывающим прогрессирующее расстройство памяти и когнитивных функций (например, цереброваскулярная болезнь, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, субдураль-ная гематома, гидроцефалия, опухоль головного мозга)

2. Системным заболеванием, способным вызвать деменцию (например, гипотиреоз, недостаточность витаминов В,2, РР или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, сифилис нервной системы, ВИЧ-инфекция)

3. Воздействием психоактивных веществ

Д. Нарушение возникает не только на фоне делирия

Е. Нарушение нельзя отнести к другим расстройствам на оси I (например, большому депрессивному расстройству, шизофрении)

Кодировать расстройство следует, основываясь на особенностях его начала и доминирующих симптомах: С ранним началом, если заболевание начинается в возрасте 65 лет и раньше: С делирием, если делирий развивается на фоне деменции С бредом, если преобладают бредовые состояния

С депрессивным настроением, если депрессивное настроение (включая клинические проявления, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода) доминирует; изолированный диагноз расстройства настроения, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, не ставят Неосложнённая, если ни один из вышеперечисленных симптомов не доминирует в клинической картине

С поздним началом, если заболевание начинается после 65 лет: С делирием, если делирий развивается на фоне деменции С бредом, если преобладают бредовые состояния

С депрессивным настроением, если депрессивное настроение (включая клинические проявления, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода) — доминирующий симптом; изолированный диагноз расстройства настроения, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, не ставят Неосложнённая, если ни один из вышеперечисленных симптомов не доминирует в клинической картине

Уточните, если:

Заболевание сопровождается нарушением поведения Указание к кодированию. На оси III также следует кодировать болезнь Альцгеймера.

Аелирий. деменция. амнестические и другие когнитивные расстройства...

Обнаруженная связь ДБА с болезнью Дауна подтвердила теорию генетического происхождения ДБА. У всех пациентов с болезнью Дауна, доживших до 30 лет, развиваются характерные для больных ДБА изменения головного мозга. Заболеваемость ДБА ниже в неиндустриальных странах, что может быть следствием более низкого качества медицинского обслуживания и связанной с этим технической невозможностью точной диагностики.

Г. Этиология. Гипотетическими факторами риска ДБА являются возраст матери при рождении пациента 30 лет и старше, интоксикация алюминием, черепно-мозговая травма, недостаточность ацетилхолина в головном мозге, аутоиммунные заболевания и др. Вирусная теория не подтверждена (два других заболевания, проявляющихся деменцией, — куру и болезнь Крейтцфельдта-Якоба, обусловлены трансмиссивным вирусом). В отношении ДБА ни одна из этих теорий не имеет убедительных подтверждений. Единственным реальным фактором риска на данный момент считают пожилой возраст. Д. Патология. Характерные патоморфологические изменения головного мозга, впервые описанные А. Альцгеймером, — нейрофибриллярные клубки, сенильные бляшки и грану-ловакуольная дегенерация (альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл). Подобные изменения могут возникать и при естественном старении, но у больных ДБА они закономерны. Наиболее выраженные нарушения происходят в области миндалевидного тела, гиппокампа, коры головного мозга и передней базальной части мозга. Диагноз болезни Альцгеймера можно точно поставить только после гистологического исследования. Этиологическая теория токсического воздействия алюминия основана на высоком содержании этого металла в поражённых структурах головного мозга.

Другие патологические изменения при ДБА включают диффузную кортикальную атрофию, увеличение желудочков головного мозга и нарушение метаболизма ацетилхолина, выявляемые КТ или МРТ. Снижение уровня ацетилхолина в головном мозге объясняет восприимчивость больных ДБА к антихолинергическим эффектам лекарственных препаратов. Это обстоятельство послужило основанием для разработки методов возмещения ацетилхолина при лечении. Е. Течение и прогноз

1. Постепенное начало в возрасте 50-60 лет; медленно прогрессирующее развитие.

Леменция начинается с нарушений памяти по типу прогрессирующей амнезии: сначала ослабевает память на текущие события, затем возникает фиксационная амнезия и далее — прогрессирующая амнезия; развивается полная амнестическая дезориентировка; аутопсихическая дезориентировка может достигать степени неузнавания себя в зеркале. Однако проблемы в памяти не заполняются мнемоническими (замещающими) конфабуляциями и оживлением прошлого опыта (сдвиг ситуации в прошлое), как при старческом слабоумии. Наряду с мнестическими расстройствами возникают и прогрессируют нарушения всех видов умственной деятельности: внимания, восприятия, осмысления окружающего. Нарушения мышления начинаются со снижения способности к анализу, синтезу и абстракции и неуклонно прогрессируют вплоть до полной интеллектуальной беспомощности. Несмотря на глобальность деменции, на начальных этапах длительное время сохранено смутное осознание болезни и собственной несостоятельности (что отличает её от сенильной деменции). Ощущение своей несостоятельности сопровождается растерянностью и тревогой, а впоследствии сменяется равнодушием и безучастностью.

2. Афазия, апраксия и агнозия часто возникают через несколько лет.

Сочетание усиливающейся интеллектуально-мнестической недостаточности с распадом речи, чтения, письма, узнавания (гнозиса), действий (праксиса) — обязательная составная часть клинической картины заболевания, обусловливающая своеобразие её клиники. Распад речи проявляется амнестической, сенсорной и агностической афазией: больные забывают названия предметов, с трудом понимают чужую речь, сначала нечётко произносят слова, затем речь становится всё более дизартричной, со стереотипными оборотами, возникают выраженные нарушения экспрессивной речи — многократное повторение начальной буквы слова, напоминающее заикание, а затем и отдельных слогов (логоклония), автоматическое непроизвольное повторение услышанных слов (эхолалия). На поздних этапах больные полностью перестают понимать чужую речь, а их собственная связная речь распадается. Наряду с афазией утрачивается способность к чтению (алексия), письменной речи (аграфия) и счёту (акальку-лия). Возникают все виды апраксии (конструктивная, идеаторная, моторная).

3. На поздних стадиях заболевания у пациентов могут развиться моторные нарушения и нарушения походки; больные часто прикованы к постели.

Потеря способности к передвижению связана с крайней (универсальной) степенью апраксии. Больные теряют навыки передвижения — не могут вставать, садиться, ходить (не говоря уже о более сложных действиях). Возникает состояние полной “апрактической обездвиженности” или “моторной растерянности”, проявляющееся невозможностью любого целенаправленного действия; больные молча лежат, не меняя позы.

4. Средняя продолжительность жизни пациентов — 8 лет; возможны колебания от 1 года до 20 лет.

Ж. Лечение. Такрин, одобренный для лечения болезни Альцгеймера, представляет собой препарат — ингибитор холинэстеразы умеренно пролонгированного действия; значительное улучшение даёт в 20-25% случаев. Вследствие холиномиметической активности этого средства у некоторых пациентов возникали выраженные побочные эффекты. У части пациентов препарат был отменён вследствие нарушения функций печени.

СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ

А. Определение. Деменция, обусловленная цереброваскулярным заболеванием. Наиболее частые сосудистые заболевания головного мозга, приводящие к сосудистой деменции, — церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь, реже — облитерирующий тром-бангиит. Деменция обычно прогрессирует постепенно, с каждым последующим инфарктом тканей головного мозга. Пациенты могут указать конкретный момент, когда их состояние ухудшается, после чего на несколько дней до возникновения следующего инфаркта наступает некоторое улучшение. Обычно возникают неврологические симптомы. Когнитивные нарушения могут быть фрагментарными с частичной сохранностью познавательных способностей.

Б. Диагностика и симптоматика приведены в табл. 3-8.

Таблица 3-8. Диагностические критерии сосудистой деменции по DSM-IV

A. Прогрессирующие множественные когнитивные нарушения со следующими проявлениями:

1. Нарушение памяти (способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую)

2. Одно или более из следующих когнитивных нарушений: а. Афазия

б Апраксин

в. Агнозия

г. Нарушение интегративной и исполнительной функций (планирования, организации, абстракции) Б. Каждое из когнитивных нарушений, рассмотренных в А1 и А2, вызывает существенные затруднения в

социальной и трудовой адаптации и обусловливает снижение уровня функционирования

B. Локальные неврологические симптомы (например, повышение глубоких сухожильных рефлексов, подошвенного разгибательного рефлекса, псевдобульбарный паралич, нарушение походки, слабость мышц конечностей) или данные лабораторных исследований указывают на цереброваскулярное заболевание (например, множественные инфаркты коры головного мозга и белого вещества), рассматриваемое как этиологический фактор

Г. Нарушения возникают не только на фоне делирия

Кодировать расстройство следует, основываясь на доминирующих симптомах: С делирием, если делирий развивается на фоне деменции С бредом, е<"ли доминируют бредовые состояния

С депресслвным настроением, если депрессивное настроение (включая клинические проявления, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода) преобладает; изолированный диагноз расстройства настроения, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, не ставят Неосложнённая, если ни один из вышеперечисленных симптомов не доминирует в клинической картине

Уточните, если.

Заболевание сопровождается нарушением поведения Указание к кодированию. На оси III также следует кодировать цереброваскулярное заболевание

В. Эпидемиология. 15-30% всех случаев деменции; наиболее часто возникает в возрасте 60-70 лет. Сосудистая деменция менее распространена, чем ДБА. Чаще возникает у мужчин. Начинается в более раннем возрасте, чем ДБА. Факторы риска: артериальная гипертензия, болезни сердца, другие заболевания.

Г. Специальные методы исследования. Сканирование методами КТ или МРТ позволяет выявить инфаркты головного мозга. Д. Дифференциальная диагностика

1. ДБА. Сосудистую деменцию сложно дифференцировать с ДБА. Следует собрать подробный анамнез развития заболевания с акцентированием внимания на характере начала заболевания (постепенное или внезапное), на особенностях течения (медленное прогрессирование или чёткое стадирование), на наличии неврологических нарушений. Следует выявить факторы риска и провести обследование головного мозга. Если у пациента обнаружены симптомы сосудистой деменции и ДБА, следует предполагать деменцию множественной этиологии.

Табл. 3-4, 3-7 и 3-8 не дают чёткого представления о диагностических критериях деменции того или иного типа. Хотя дифференциальная диагностика разных типов деменции представляет значительные затруднения, особенно на начальных этапах, поскольку все они сопровождаются интеллектуально-мнестическими нарушениями той или иной выраженности, отечественные психиатры выделяют различные виды деменции по клиническим проявлениям. Так, деменция при болезни Альцгеймера наряду с нарушениями памяти по типу прогрессирующей амнезии и интеллектуальным дефектом характеризуется афазией, агнозией и апраксией (последняя чаще свойственна именно этому типу деменции). Дня болезни Пика типичны так называемые стоячие симптомы, наблюдаемые только при этом заболевании. Сосудистая деменция характеризуется лакунарностью, парциальностью (а не тотальностью, как при отмеченных выше церебральных атрофических заболеваниях), волнообразным течением, мерцанием симптоматики в зависимости от обострения или стихания проявлений сосудистой патологии, сохранностью ядра личности. Деменция при болезни Крейтцфельдта—Якоба протекает стремительно, при болезни Гентингтона преобладают специфические гиперкинезы, а деменция имеет относительно малую прогредиентность и глубину; при болезни Паркинсона мнестико-интемектуальный дефект возникает только на поздних стадиях, обычно сочетается с эйфорией; типичные неврологические нарушения позволяют установить диагноз. Более подробно особенности клинической картины разных типов деменции представлены в главе 21 (“Гериатрическая психиатрия”) и примечаниях к ней.

2. Депрессия. У пациентов с сосудистой деменцией возможен депрессивный синдром, как и у пациентов с псевдодеменцией. Депрессия не приводит к возникновению очаговых неврологических расстройств.

3. Инсульты и транзиторные нарушения мозгового кровообращения обычно не приводят к прогрессирующей деменции. Транзиторные нарушения мозгового кровообращения — кратковременные эпизоды ишемии участка головного мозга и обусловленной ею очаговой неврологической дисфункции продолжительностью менее 24 ч (обычно 5-15 мин). После инсульта у пациента могут возникать отдельные когнитивные нарушения. Если ишемия незначительна, то единичный инсульт, как правило, не приводит к деменции.

Отечественные исследователи описывают так называемую апоплексическую, (постинсультную) деменцию, возникающую в связи с острым нарушением мозгового кровообращения вследствие кровоизлияния в ткани головного мозга при гипертонической болезни и церебральном атеросклерозе. При этом может возникать так называемая лакунарная (дисмнестическая, парциальная) деменция с неравномерными и частичными выпадениями, снижением психической активности и уровня интеллектуальной деятельности, затруднённостью и замедленностью психических процессов, речи и моторики, мнестическими нарушениями при сохранности ядра личности, нарушениями навыков поведения и несоответствием поведения основным морально-этическим нормам, а также утрата способности к осознанию болезни и критического отношения к своей несостоятельности с частичной сохранностью ориентировки. Острые нарушения мозгового кровообращения могут обусловить и так называемую амнестическую сосудистую деменцию с выраженными нарушениями памяти — фиксационную амнезию, амнестическую дезориентировку и замещающие (мнемонические) конфабуляции

Делирий, деменци по типу корсаковского синдрома. Амнестическая сосудистая деменция может иметь регредиентное течение при обратном развитии вызвавшего её нарушения.

Е. Лечение. Лечение заключается в выявлении и коррекции заболеваний, обусловивших инсульт, в том числе артериальной гипертензии, сахарного диабета и болезней сердца. При тяжёлых нарушениях может потребоваться помещение пациента в специализированное учреждение с постоянным медицинским уходом. Лечение общеукрепляющее и симптоматическое. Можно применять антидепрессанты и нейролептики, но у пациентов с черепно-мозговыми травмами в анамнезе не исключены выраженные побочные эффекты после приёма любых психотропных препаратов.

БОЛЕЗНЬ ПИКА

Относительно редкая первичная дегенеративная деменция, сходная по клиническим проявлениям с ДБА. Однако при болезни Пика возникает более выраженное поражение лобных долей, в связи с чем симптомы расторможённого поведения могут проявляться на раннем этапе заболевания. У пациентов с этим расстройством реактивный глиоз обнаружен в лобных и височных долях головного мозга. Диагноз подтверждают с помощью аутопсии; КТ и МРТ могут выявить доминирующее поражение лобной доли.

БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА-ЯКОБА

Причиной этого стремительно прогрессирующего заболевания с проявлениями деменции считают медленный трансмиссивный вирус, хотя последние исследования указывают на возможное генетическое происхождение болезни. Первые проявления обычно возникают в возрасте 40-60 лет. Наиболее ранними симптомами заболевания могут быть неопределённые жалобы на соматическое состояние и необъяснимое чувство тревоги. Другие симптомы включают атаксию, экстрапирамидные симптомы, хореоатетоз и дизартрию. Кроме того, наблюдаются пирамидные и экстрапирамидные параличи и парезы, миоклонии, эпилепти-формные припадки в сочетании с быстро прогрессирующей (от 9 мес до 2 лет) деменци-ей. Возможны эпизоды помрачения сознания с делирием, слуховыми галлюцинациями, кон-фабуляциями. Прогноз неблагоприятный. Смерть обычно наступает в течение 2 лет после установления диагноза. КТ позволяет выявить корковую и мозжечковую атрофию. На поздних стадиях наблюдают характерные изменения на ЭЭГ. Методы лечения болезни Крейтц-фельдта-Якоба не найдены.

БОЛЕЗНЬ ГЕНТИНГТОНА (ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ НАСЛЕДСТВЕННАЯ ХОРЕЯ, ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА)

А. Определение. Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой пенетрантностью (хромосома 4), проявляющаяся хореоатетоидными движениями и деменцией. Если один из родителей страдает болезнью Гентингтона, риск развития этого заболевания у его детей составляет 50%.

Б. Диагностика. Заболевание обычно начинается в возрасте 30-50 лет (у пациентов, как правило, уже есть дети). Однако существует и так называемая ювенильная форма с началом заболевания до 20 лет (5% всех случаев). Хореиформные движения часто появляются в самом начале заболевания и, прогрессируя, со временем усугубляются. Деменция возникает на более поздних стадиях, как правило, с психотической симптоматикой. Обычно начальные проявления деменции члены семьи больного воспринимают как изменение его личности. Следует изучить семейный анамнез. В. Симптомы психических нарушений и осложнения.

1. Симптомы изменения личности — 25% случаев. Характеризуются психопатопо-добными нарушениями: чрезмерной возбудимостью, взрывчатостью, ипохондричнос-тью, истероподобной капризностью.

2. Шизофрениформные симптомы — 25% случаев. Эмоциональное притупление, возможны различные психотические синдромы, обычно рудиментарные; малосисте-матизированные паранойяльные расстройства (в частности, бред ревности, экспансивные бредовые синдромы с навязчивыми идеями величия и всемогущества); галлюцинозы с преобладанием тактильных и висцеральных галлюцинаций, а также острые психотические эпизоды с беспорядочным психомоторным возбуждением.

3. Расстройства настроения — 50% случаев. Начинаются с аффективных изменений, возможны реактивные состояния с истерической или псевдодементной окраской, депрессивные синдромы с мрачно-угрюмым, дисфорическим оттенком аффекта или апатией.

4. В 25% случаев болезнь начинается с внезапной деменции.

5. У 90% пациентов развивается деменция.

Г. Эпидемиология. Заболеваемость составляет 2-6 случаев на 100 000 населения. Более 1000 случаев хореи Гентингтона было отмечено у потомков двух братьев, эмигрировавших в Лонг-Айленд (штат Нью-Йорк) из Англии. У мужчин и женщин заболевание встречают с одинаковой частотой.

Д. Патофизиологические нарушения. Атрофия тканей головного мозга с обширным поражением базальных ганглиев, в частности хвостатого ядра.

Е. Дифференциальная диагностика. Хореиформные движения, как правило, сначала принимают за незначительные спазмы или тики. У 75% пациентов с болезнью Гентингтона ошибочно диагностируют другие психические заболевания. Болезнь Гентингтона отличают от ДБА высокая частота развития депрессии и психозов и классические хорео-атетоидные двигательные расстройства.

Ж. Течение и прогноз. Течение медленно прогрессирующее; смерть наступает через 15-25 лет. Часты самоубийства.

Лечение. При прогрессировании заболевания и усугублении хореоатетоидных расстройств необходима госпитализация. Бензодиазепины и антидепрессанты могут облегчить бессонницу, тревогу и депрессию. Нейролептики эффективны при коррекции психотических симптомов. Вопрос о том, следует ли пациенту с болезнью Гентингтона иметь детей, решают с помощью генетической консультации.

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА (ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ)

А. Определение. Идиопатическое нарушение моторики, обычно возникающее в позднем возрасте, сопровождается брадикинезией, тремором в состоянии покоя или при принятии определённой позы, тремором в виде катания шарика, маскообразным выражением лица, мышечной ригидностью по типу зубчатого колеса и шаркающей походкой. В отечественной психиатрии болезнь Паркинсона определяют как атрофическое заболевание головного мозга, манифестирующее в позднем возрасте, проявляющееся в основном экстрапирамидными расстройствами и психическими нарушениями.

Часто нарушена интеллектуальная деятельность, у 40-80% пациентов развивается деменция. Начинается с характерологических сдвигов: повышенной раздражительности, периодической возбудимости или апатичности, эгоцентризма, назойливости, подозрительности, кверулянтских (постоянные жалобы и недовольство окружающим) тенденций. На поздних стадиях развивается мнестико-интемектуальный дефект (снижение памяти и интеллекта, замедление мышления на фоне лёгкой эйфории). Очень часто развивается депрессия.

Б. Эпидемиология. В Западном полушарии частота заболеваемости паркинсонизмом составляет 200 случаев на 100 000 жителей.

В. Этиология. Неизвестна в большинстве случаев. У больных обнаруживают атрофию клеток чёрной субстанции, снижение содержания дофамина в ней и дегенерацию дофа-минергических нейронов. Паркинсонизм может быть вызван повторной черепно-мозговой травмой и воздействием примеси нелегально производимого неочищенного синтетического героина, Ы-метил-4-фенил-1,2,3,6 тетрагидропиридина.

Г. Лечение. L-ДОФА (леводопа) — предшественник дофамина, часто применяют в сочетании с карбидопа (ингибитором ДОФА-декарбоксилазы) для повышения уровня дофамина в головном мозге. Амантадин также используют одновременно с леводопа с целью си-нергического воздействия. Были проведены успешные попытки имплантации тканей мозгового вещества надпочечников в головной мозг пациентов, страдающих паркинсонизмом. Депрессия поддаётся лечению антидепрессантами или ЭСТ.

ПРОЧИЕ ДЕМЕНЦИИ

См. табл. 3-5. Включают в себя деменции, обусловленные болезнью Уилсона, надъядерным параличом (деменция, атаксия, недержание мочи и кала) и новообразованиями головного мозга.

Системные заболевания, вызывающие деменцию: заболевания щитовидной железы, гипофиза (болезни Аддисона и Кушинга), печёночная недостаточность, недостаточность никотиновой кислоты (пеллагра вызывает деменцию, дерматит, диарею), недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты, инфекционные процессы, отравление тяжёлыми металлами, хроническое злоупотребление алкоголем.

АМНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

А. Определение. Нарушение кратковременной и долговременной памяти, имеющее специфическую органическую этиологию, т.е. вызванное токсическим воздействием препаратов, а также соматическим или неврологическим заболеванием. Другие функции познавательной сферы не нарушены.

Б. Классификация и симптоматика. Амнестические расстройства классифицируют согласно этиологии: амнестическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием (табл. 3-9); стойкое амнестическое расстройство, вызванное воздействием психоактивного вещества; амнестическое расстройство неуточнённое.

Таблица 3-9. Диагностические критерии амнестического расстройства, обусловленного соматическим заболеванием по DSM-IV

A. Развитие расстройств памяти, проявляющихся в нарушении способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую

Б. Расстройства памяти вызывают трудности в социальной и трудовой адаптации, обусловливают значительное снижение уровня функционирования

B. Нарушения памяти возникают не только на фоне делирия или деменции

Г. Данные, полученные на основе изучения анамнеза развития заболевания, результатов физикального и специальных методов обследования, свидетельствуют о том, что нарушение имеет прямую причинно-следственную связь с соматическим или неврологическим заболеванием (включая черепно-мозговую травму)

Уточните тип расстройства:

Транзиторное, если нарушение памяти имеет продолжительность 1 мес или менее Хроническое, если нарушение памяти продолжается более 1 мес

Указание к кодированию. На оси I следует обозначить название соматического или неврологического заболевания, {например, амнестическое расстройство, обусловленное черепно-мозговой травмой); на оси III также следует обозначить соматическое или неврологическое заболевание

Таблица 3-10. Основные причины амнестических расстройств

Системные соматические заболевания

Недостаточность витамина В (корсаковский синдром) Гипогликемия Первичное заболевание (поражение) головного мозга

Припадки

Черепно-мозговая травма (закрытая и открытая)

Опухоли головного мозга (особенно с поражением таламической области и височной доли) Цереброваскулярные заболевания (особенно с поражением таламической области и височной доли) Хирургические вмешательства на головном мозге

Гипоксия (включая гипоксию при попытке повешения или отравлении угарным газом) Электросудорожная терапия Рассеянный склероз Психотропные вещества Алкоголь Нейротоксины

Бензодиазепины (а также другие седативно-гипнотические средства) Многие отпускаемые без рецепта лекарственные препараты

Делирий, деменция. амнвстическив и другие когнитивные расстройства... 61

В. Этиология. Наиболее часто встречающаяся форма амнестических расстройств, возникает как следствие недостаточности витамина В! при алкоголизме. Амнестические расстройства могут быть вызваны также черепно-мозговой травмой, хирургическим вмешательством на головном мозге, гипоксией, инфарктом мозга и герпетическим энцефалитом. Амнестическое расстройство может быть обусловлено любым патологическим процессом, повреждающим диэнцефальные и медиальные височные структуры (например, сосцевидных тел, гиппокампа, свода).

Г. Дифференциальная диагностика. Амнезия является характерным признаком делирия и деменции, но эти заболевания сопровождаются также другими нарушениями когнитивных функций. При мнимых расстройствах возможна симуляция амнезии, но степень нарушения памяти в этом случае обычно не соответствует основному расстройству. У пациентов с диссоциативными расстройствами наиболее вероятна дезориентировка в собственной личности, но нарушения памяти в этом случае имеют более избирательный характер, чем у больных с амнестическими расстройствами. Возникновение диссоциативных расстройств также часто связано со стрессовой ситуацией.

Д. Лечение. Следует выявить этиологический фактор и по возможности устранить его; в остальном показано проведение симптоматической терапии (например, коррекция водного баланса, артериального давления).

ТРАНЗИТОРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ АМНЕЗИЯ

A. Эпизоды внезапной глубокой и полной амнезии.

Б. Ориентировка в месте и времени не страдает; долговременная память не нарушена.

B. Обычно возникает в зрелом или пожилом возрасте. Г. Продолжительность обычно несколько часов.

Д. После эпизода пациент растерян, иногда настойчиво спрашивает у окружающих о происшедшем с ним состоянии.

Е. Амнезия обычно связана с цереброваскулярным заболеванием, а также с эпизодами других патологических состояний, (например, с судорожными припадками).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМИ ИЛИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В эту группу включены расстройства при соматических или неврологических заболеваниях (например, цереброваскулярной болезни, черепно-мозговой травме), обусловливающих психические нарушения (например, кататонию, депрессию, тревогу); соматическое или неврологическое заболевание кодируют на оси III. Причинами возникновения психических расстройств могут быть эндокринопатии, недостаточность витаминов, коллагеноз, заболевания ЦНС и токсические побочные эффекты некоторых лекарственных средств. Психические расстройства, обусловленные соматическим или неврологическим заболеванием, включают амнестические, психотические расстройства, расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства сна, изменение личности и сексуальную дисфункцию. При диагностике необходимо выявить конкретный органический субстрат, обусловливающий возникновение симптомов; когнитивные функции пациента в других областях не нарушены.

ПРОЧИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

A. Изменения личности, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями

1. Устойчивое изменение личности.

2. Некоторые варианты изменения личности:

(1) Лабильный — аффективная неустойчивость, раздражительность, тревожность.

(2) Расторможённый — нарушение социальной адаптации, повышенная сексуальность.

(3) Агрессивный — немотивированные вспышки ярости или агрессии.

(4) Апатичный — апатия и безразличие.

(5) Параноидный — подозрительность, параноидные идеи.

(6) Прочие смешанные и неклассифицированные.

3. Этиологические факторы — чаще всего структурные повреждения головного мозга. Б. Системная красная волчанка

1. Коллагеноз с поражением ЦНС (кроме системной красной волчанки, ЦНС поражается

при узелковом полиартериите и височном артериите).

2. Часто возникают симптомы психических нарушений (60% случаев), проявляющиеся на ранних стадиях заболевания.

3. Психические проявления крайне разнообразны.

4. Делирий — наиболее частый психопатологический синдром.

5. Депрессия с психотической симптоматикой возникает чаще, чем шизофрениформные симптомы.

6. Может обусловить развитие деменции.

7. Часто сопровождается припадками (в 50% случаев), включая большой судорожный припадок и височную эпилепсию.

8. Разнообразные двигательные нарушения.

B. Мигрень

1. Связанные с мигренью психические расстройства и осложнения:

(1) Изменения памяти — 10% случаев.

(2) Делирий — 6% случаев.

(3) Галлюцинации — 6% случаев.

(4) Расстройства восприятия схемы тела — 10% случаев.

(5) Депрессия — 4% случаев.

2. Хроническая мигрень обусловливает социальную и трудовую дезадаптацию и депрессию.

3. На фоне высокой интеллектуальной активности возникают обсессивные симптомы.

4. Независимо от возраста распространённость мигрени в популяции составляет 18% среди женщин и 6% среди мужчин.

5. Отмечают наследуемую предрасположенность к мигрени.

6. Интенсивная тупая головная боль пульсирующего характера, возникающая утром после пробуждения; часто боль односторонняя.

7. Постепенное начало приступа, продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней.

8. Аура обычно проявляется зрительными, соматическими (энтероцептивными) галлюцинациями, парестезиями.

9. Мигрень провоцируют некоторые пищевые продукты, стресс, колебания температуры окружающей среды.

10. Сопровождается вегетативными сдвигами (тошнотой, рвотой, пароксизмальной пред-сердной тахикардией).

11. Возможными этиологическими факторами считают вазодилатацию или вазоконст-рикцию, а также дисфункцию вегетативной нервной системы.

12. Эффективны анальгетики, гидроксизин, алкалоиды спорыньи, противовоспалительные средства.

13. Пропранолол используют как профилактическое средство.

14. Для лечении острых приступов с аурой (классическая мигрень) или без неё применяют суматриптан (не назначают при гемиплегических и базилярных мигренях).

15. Психотерапия особенно эффективна. Также применяют методы биоподкрепления, гипноза, релаксации и модификацию поведения.

16. Часто дифференцируется с головными болями напряжения, которые имеют двустороннюю локализацию, продолжаются весь день и не имеют ауры.

Г. Рассеянный склероз

1. Чаще встречается в Северном полушарии.

2. Характерны изменения психики (75% случаев).

3. На раннем этапе заболевания часты депрессии.

4. При поражении лобной доли наблюдаются расторможение влечений, маниакальные симптомы.

5. Часто сопровождается интеллектуальной деградацией (60% случаев) — от незначительного ухудшения памяти до деменции.

6. Возможны психозы, но их частота не установлена.

7. Часто сопровождается истероидными расстройствами, особенно на поздних стадиях.

8. Симптомы обостряются при физических и психических травмах.

9. Обследование должно включать МРТ. Д. Эпилепсия

1. Синдромы спутанности сознания во время и после припадка. • 2. Распространённость психозов при эпилепсии составляет 7%.

3. У пациентов с психозами эпилепсия встречается в 3-7 раз чаще.

4. Вне зависимости от возраста заболеваемость психозами у больных эпилепсией составляет 10%.

5. Следует дифференцировать припадки и псевдоприпадки (табл. 3-11).

6. Височная эпилепсия:

а. Наиболее часто вызывает симптомы психических нарушений.

б. Нередко сопровождается шизофрениформными психозами.

в. Часто трудно отличить от шизофрении с агрессивностью.

г. Разнообразные и сложные ауры (галлюцинации, деперсонализация, дереализация), которые могут быть симптомами других заболеваний.

д. Автоматизм, вегетативные проявления и ощущение изменений во внутренних органах (например, эпигастральная аура), ощущение подъёма в животе, саливация, гиперемия, тахикардия, головокружение.

е. Нарушения восприятия (например, иллюзии, галлюцинации, деперсонализация, дереализация), переживание особой значимости какого-либо предмета, уже виденного, никогда не виденного.

Показатель

Припадок

Псевдоприпадок

Аура

Наблюдается часто, стереотипная

Наблюдается редко

Время начала

Часто ночью

Только в состоянии бодрствования

Недержание мочи

Наблюдается часто

Наблюдается редко

Цианоз

Наблюдается часто

Наблюдается часто

Послеприпадочная спутанность сознания

Наблюдается

Не наблюдается

Характер судорог

Тонические или клонические

Нестереотипные и асинхронные

Самоповреждение

Наблюдается часто

Наблюдается редко

ЭЭГ

Вероятна патология

Патологии нет

Реакция на внушение

Не поддаётся внушению

Внушаем

Корыстные мотивы

Отсутствуют

Присутствуют

Псевдоприпадки могут наблюдаться также у пациентов с органическим судорожным расстройством.

ж. Часто возникают вкусовые и обонятельные галлюцинации, которые могут сопровождаться движениями губ, жевательными и глотательными движениями.

з. Субъективные жалобы на расстройство мышления и памяти. и. Сильные аффективные переживания, особенно страх и тревога.

Е. Новообразования головного мозга

1. Неврологические симптомы, головная боль, тошнота, рвота, припадки, потеря зрения, отёк диска зрительного нерва, возможны различные психические нарушения.

2. Симптомы часто обусловлены повышением внутричерепного давления и физическим воздействием опухоли.

3. Суицидальные мысли у 10% пациентов, обычно при пароксизмальных приступах головной боли.

4. У большинства пациентов с опухолями головного мозга наблюдаются симптомы психических нарушений.

а. Медленно растущие опухоли вызывают изменения личности.

б. Быстро растущие опухоли вызывают когнитивные расстройства.

5. При новообразованиях лобной доли наблюдаются депрессия, неадекватность аффекта, расторможение влечений, деменция, нарушение координации, психотические симптомы. Нередко ставится ошибочный диагноз первичной дегенеративной демен-ции; неврологические симптомы часто отсутствуют.

в. При новообразованиях височной доли отмечаются тревога, депрессия, галлюцинации (чаще вкусовые и обонятельные), симптомы височной эпилепсии, шизофрениформный психоз.

Таблица 3-11. Клинические отличия припадков от псевдоприпадков

7. При новообразованиях теменной доли отмечаются анозогнозия, апраксия, афазия;

может быть ошибочно поставлен диагноз истерии. Ж. Травма головы

1. Широкий спектр острых и хронических клинических проявлений.

2. Продолжительность периода дезориентировки можно рассматривать как фактор, определяющий прогноз заболевания.

3. В головном мозге наблюдаются классические повреждения по типу контрудара, острый отёк.

4. Острые проявления: амнезия (часто проходит незаметно), ажитация, аутизм, психические расстройства (острый посттравматический психоз), делирий.

5. Хронические проявления: амнезия, психоз, расстройство настроения, изменение личности и (редко) деменция.

6. Факторы, влияющие на течение заболевания: преморбидные особенности личности, эпилепсия (снижение работоспособности), судебный процесс, эмоциональный стресс вследствие травмы, реакция на ухудшение интеллектуальных способностей, локализация и степень повреждения мозга.

7. Независимо от степени поражения головного мозга на ход заболевания могут серьёзно влиять адаптационные возможности пациента.

3. Герпетический энцефалит (вирус простого герпеса). Нейропсихические расстройства, вызванные поражением ЦНС вирусом простого герпеса, часто включают аносмию, обонятельные и вкусовые галлюцинации, изменение личности, странности поведения; внезапное или стремительное начало. (Микроцефалия, задержка психического развития, внутричерепной кальциноз и болезни глаз могут быть вызваны инфекцией, занесённой во время родов.)

1. Лабораторные тесты. Патологические особенности ЭЭГ в острой стадии заболевания включают замедленные (диффузные или фокальные) и высоковольтные пики волн в височных областях. Данные, полученные с помощью КТ, МРТ и КТ эмиссии элементарных фотонов часто указывают на структурные изменения или замедление кровотока в височных и лобных областях головного мозга.

2. Лечение. Своевременное применение арабинозиладенина снижает риск летального исхода и подверженность другим заболеваниям.

И. Отравление тяжёлыми металлами

1. Свинец. Абдоминальная колика, свинцовая невропатия, свинцовая энцефалопатия. Отравление может проявиться внезапно делирием, судорожными припадками, повышением артериального давления, нарушением памяти и способности к концентрации внимания, головной болью, тремором, глухотой, транзиторной афазией и гемианопсией. Наблюдаются также стойкая головная боль, депрессия, головокружение, гиперестезия. Для лечения используют лактат кальция, молочные продукты.

2. Ртуть. Синдром “сумасшедшего шляпника” (встречается у лиц, занятых на производстве термометров, у фотогравёров, экспертов, осуществляющих дактилоскопию, работников химических предприятий и горнорудной промышленности, мастеров по ремонту электроизмерительных приборов и производителей фетровых шляп) проявляется симптомами гастрита, кровоточивостью дёсен, гиперсаливацией, крупноразмашистым тремором. Пациенты раздражительны, вздорны, застенчивы, пугливы, легко смущаются; испытывают замешательство в сложных ситуациях.

3. Марганец. Возникает у лиц, занятых добычей руды, производством гальванических элементов, отбеливанием, сваркой. Проявляется головной болью, астенией, вялостью, гиперсомнией, импотенцией, неконтролируемым смехом или плачем, побуждением бежать, танцевать, петь; пациент может совершать преступления. На поздних стадиях развивается паркинсонизм.

4. Мышьяк. Отравление наблюдается у лиц, занятых в меховой и стекольной промышленности, а также у работников, связанных с производством или применением инсектицидов. При длительном воздействии мышьяка наблюдаются дерматит, конъюнктивит, анорексия, головная боль, головокружение, апатия, сонливость, нарушение интеллектуальной деятельности, неврит. Может напоминать корсаковский синдром.

б. Таллий. Наблюдается при производстве или использовании пестицидов. Ощущение покалывания, боли в животе, рвота, головная боль, тахикардия, гастрит, неприятный запах изо рта, облысение, атаксия, парестезии, невриты, тремор, хорея, атетоз, миоклони-ческие судороги, нарушение сознания, депрессия, судорожные припадки, делирий.

4

Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции

ВВЕДЕНИЕ

Сообщение о синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИД) впервые появились в 1981 г. В США уже насчитывается более 400000 больных СПИДом. Пути передачи ВИЧ: половой, парентеральный, вертикальный (трансплацентарный), горизонтальный (в родах). К группам риска относятся: мужчины гомосексуалисты, бисексуалы, проститутки; лица, имеющие беспорядочные половые связи; сексуальные партнёры ВИЧ-инфицированных; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; реципиенты препаратов крови и органов; дети, рождённые ВИЧ-инфицированными женщинами. Показания для тестирования на ВИЧ представлены в табл. 4-1. Некоторые пациенты так обеспокоены возможностью заразиться СПИДом, что приходится проводить тестирование даже при отсутствии каких-либо факторов риска. До и после обследования необходимо проконсультировать пациента. Врачи должны знать, что тестирование на ВИЧ может быть сопряжено с тяжёлым стрессом. Некоторые наиболее значимые методы психологической помощи перед обследованием приведены в табл. 4-2.

Психологическая помощь накануне тестирования призвана смягчить потенциальные реакции пациентов на результаты исследования. Они должны быть осведомлены о том, что в диагностических центрах результаты обследования знает только пациент, а врачи должны помнить, что медицинская информация не всегда является конфиденциальной. Медицинские

Таблица 4-1. Показания для тестирования на ВИЧ

1. Пациенты, принадлежащие к группам повышенного риска:

а) мужчины, имевшие половой контакт с другими мужчинами после 1977 г.;

б) наркоманы, вводящие наркотики внутривенно;

в) больные гемофилией и другие пациенты, которым проводили переливание крови или её компонентов, не обследовавшихся на ВИЧ после 1977 г.;

г) сексуальные партнёры лиц из группы риска,

д) лица с порезами, ранами, язвами на коже и следами уколов, имевшие сексуальный контакт с больными СПИДом или имевшие прямой контакт с заражённой ВИЧ кровью

2. Пациенты, требующие тестирования, но не признающие свою принадлежность к группам повышенного риска (из-за стыда, страха и т.п.)

3. Пациенты с симптомами СПИДа или ВИЧ-инфекции

4. Женщины, принадлежащие к группам повышенного риска, планирующие беременность или уже беременные

5. Доноры крови, спермы или органов

6. Пациенты с симптомами деменции, принадлежащие к группе повышенного риска данные могут быть затребованы судебными органами и стать частью общих статистических данных; в отдельных случаях страховые компании могут получить доступ к медицинской документации пациента. До обследования пациенту следует сообщить о существовании в диагностическом центре, где проводится обследование, правила, согласно которому врач обязан поставить в известность сексуальных партнёров пациента о положительных результатах теста.

Некоторые методы психологической помощи пациенту после ознакомления с результатами тестирования представлены в табл. 4-3.

Таблица 4-2. Консультирование пациентов до проведения теста на ВИЧ

1. Обсудите возможные варианты положительного результата (например, наличие вируса в организме не означает, что у пациента имеется СПИД)

2. Обсудите отрицательный результат (например, сероконверсия требует времени; поведение, связанное с риском заражения и требующее дальнейшего тестирования)

3. Будьте готовы обсудить с пациентом его проблемы (необоснованный страх может стать показанием к соответствующему психологическому вмешательству)

4. Обсудите, почему тест необходим (не все пациенты признают высокий риск заражения, обусловленный их поведением)

5. Выясните потенциальные реакции на положительный результат (например, “я убью себя, если результат будет положительным”). Примите меры, предупреждающие катастрофическую реакцию

6. Выясните предыдущие реакции пациента на тяжёлые стрессы

7. Обсудите вопросы конфиденциальности информации. Проинформируйте пациента о других возможных ситуациях, если консультация и тестирование могут быть проведены на анонимной основе (результаты теста не будут записаны в медицинскую карту). Обсудите, кто может иметь доступ к результатам теста

8. Обсудите с пациентом, каким образом ВИЧ-инфекция может повлиять на его социальный статус (например, здоровье и страхование жизни, занятость, жилищные вопросы)

9. Объясните, какое поведение сопряжено с высоким риском, и дайте рекомендации по снижению риска

10. Внесите результаты обсуждения в медицинскую карту пациента

11. Предоставьте пациенту время для вопросов

Таблица 4-3. Консультирование пациентов после проведения теста на ВИЧ

1. Интерпретация результатов теста: поясните возможные варианты реакции (например, “отрицательный результат всё же означает, что вы можете заболеть ВИЧ-инфекцией в будущем, однако это не значит, что вы больны СПИДом”), Спросите пациента, как он понимает результаты 2. Рекомендации по профилактике заражения (детальное обсуждение рискованного поведения и профилактика заражения других людей)

3. Рекомендации по взаимоотношениям с сексуальными партнёрами и использованию шприцев

4. При положительном тесте рекомендации по запрещению донорства крови, спермы, органов, а также недопущению совместного использования бритвенных лезвий, зубных щёток и др.

5. Психологическая поддержка: ВИЧ-инфицированные часто нуждаются в помощи психиатров (выясните необходимость стационарного или амбулаторного лечения, подберите соответствующие методы индивидуальной или групповой поддерживающей терапии). Наиболее распространённые темы переживаний включают шок от диагноза, страх смерти и социальных последствий, скорбь по проводу потенциальных потерь и отчаянные надежды на хорошие новости. Нередко у пациентов имеются депрессия, чувство безнадёжности, злобы, вины, обсессивные переживания. Активизируйте пациента со стороны его окружения (семья, друзья, социальные контакты)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС

Таблица 4-4. Заболевания ЦНС у больных СПИДом

Первичные инфекционные заболевания

ВИЧ-энцефалопатия

Атипичный асептический менингит

Вакуольная миелопатия Вторичные инфекционные заболевания (энцефалиты, миелиты, ретиниты, васкулиты), вызванные

следующими вирусами:

Цитомегаловирус

Вирус простого герпеса типов I и II

Вирус ветряной оспы

Паповавирус

Вторичные инфекционные заболевания (энцефалиты, менингиты, абсцессы), вызванные следующими возбудителями:

Toxoplasma gondii

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

Histoplasma capsulatum

Aspergillus fumigatus

Coccidiodes immitis

Acremonium albamensis

Rhizopus species

Mycobacterium avium-intracellulare

Mycobacterium tuberculosis hominis

Mycobacterium kansasii

Listeria monocytogenes

Nocardia asteroides

Опухоли

Первичная лимфома ЦНС

Метастатическая системная лимфома

Метастатическая саркома Kanouiu Цереброваскулярные заболевания

Инфаркт

Кровоизлияние

Васкулит Осложнения системной терапии

Примерно у 60% больных СПИДом выявляют неврологические симптомы; патологические изменения головного мозга обнаруживают у 75-90% больных. Психические расстройства, связанные с ВИЧ, включают деменцию, расстройства настроения, изменения личности, депрессию, острые психозы и маниакальные расстройства. Заболевания, способные привести к деменции у пациентов, страдающих СПИДом, включают церебральный токсоплазмоз, криптококкоз с менингеальными проявлениями и первичную лимфому головного мозга. ВИЧ-энцефалопатия (ранее называемая комплексом СПИД-деменции) представляет собой наиболее частое неврологическое заболевание при СПИДе. ВИЧ-1 считают непосредственным возбудителем этого синдрома. Основные клинические проявления ВИЧ-энцефалопатии приведены в табл. 4-5.

В случае возникновения ВИЧ-энцефалопатии до того, как поставлен диагноз СПИДа, клиницисты могут ошибочно принять социальное отчуждение пациента, апатию, психомоторную заторможенность и нарушения концентрации внимания и памяти за симптомы депрессии. ВИЧ-энцефалопатия может манифестировать после использования психоактивных препаратов или стресса; подробный опрос членов семьи пациента или его друзей обычно показывает, что заболевание не было неожиданным. Прогноз деменции, обусловленной ВИЧ, неблагоприятный. 50-75% пациентов умирают в течение 6 мес.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

А. Деменция. Деменция обнаруживается у 60-90% больных СПИДом. Имеет прогре-диентное течение, раннее начало (может возникать уже в манифестном периоде болезни). Характерен полиморфизм симптоматики, обусловленный множественностью поражения мозга; наряду с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом ^возникает значительное снижение волевой активности; возможны эпи-лептиформные припадки и эпизоды нарушенного сознания (по типу сумерек), на более поздних этапах — оглушённость и кома.

Б. Делирий. У ВИЧ-инфицированных пациентов делирий может быть вызван теми же причинами, что и деменция. Помимо делирия, возможны острые параноидные психозы и галлюцинозы.

Таблица 4-5. Клинические проявления ВИЧ-энцефалопатии

Всегда

Иногда

Редко

Отсутствие желаний и побуждений к деятельности (абулия)

Моторные нарушения

Афазия

Апатия

Психические расстройства

Апраксия

Ухудшение памяти

Припадки

Помрачение сознания

Неспособность к концентрации внимания

Лёгкие головные боли

Психомоторная заторможенность

Социальное отчуждение

ВИЧ-энцефалопатия ранее была известна под названием “комплекс СПИД-деменция”, но это заболевание выявляют и у пациентов без диагностических критериев СПИДа.

В. Тревожные расстройства. У пациентов с ВИЧ-инфекцией могут возникать любые тревожные расстройства, но наиболее характерны генерализованная тревога (тревога часто сочетается с ажитацией), посттравматическое стрессовое и обсессивно-ком-пульсивное расстройства.

Г. Расстройство адаптации наблюдается у 5-20% ВИЧ-инфицированных пациентов.

Д. Депрессивные расстройства. В 4-40% случаев у ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживаются депрессивные расстройства.

Е. Злоупотребление психоактивными веществами. В попытке справиться с депрессией или тревогой пациенты прибегают к использованию психоактивных лекарственных препаратов.

Ж. Самоубийство. Суицидальные мысли и действия могут быть выраженными у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Факторы риска

а. Смерть друзей пациента, страдавших СПИДом.

б. Недавнее сообщение пациенту о положительных результатах теста на антитела к|вИЧ

в. Рецидивы.

г. Трудности в решении проблем, связанных с гомосексуальностью.

д. Недостаточная социальная и финансовая поддержка.

е. Деменция.

ж. Делирий.

Однако многие авторы отмечают, что суицидальные мысли редко приводят к самоубийству.

Обеспокоенность возможностью заразиться ВИЧ-инфекцией. Несмотря на отрицательные результаты тестов на ВИЧ и фактическое отсутствие заболевания, некоторые пациенты, принадлежащие к группам риска, чрезмерно обеспокоены возможностью заразиться ВИЧ-инфекцией или одержимы навязчивыми мыслями о том, что они инфицированы. Симптомы могут включать тревогу (вплоть до паники), обсессивно-компульсивное расстройство и ипохондрию. Некоторых пациентов помогают переубедить отрицательные результаты повторных тестов. Остальным может быть показана поддерживающая психотерапия или терапия, направленная на формирование адекватной самооценки.

ЛЕЧЕНИЕ

А. Профилактика. Все лица с риском ВИЧ-инфицирования должны быть информированы о безопасном сексе и использовании игл для инъекций.

Безопасный секс. “Что представляет собой опасный и безопасный секс? Это обычный вопрос, на который врач должен ответить. Если пациенты имеют положительную реакцию на ВИЧ, если им не известно прошлое их нового сексуального партнёра и просто существуют основания для беспокойства, пациентам рекомендуют соблюдать правила, указанные в табл. 4-6.

Б. Терапия соматических нарушений. Лечение соматических осложнений должно быть интенсивным с использованием широкого спектра препаратов (табл. 4-7). Помимо

Таблица 4-6. Правила безопасного секса для профилактики СПИДа

Следует помнить, что любые действия, связанные с передачей жидкости организма одного человека другому через рот, анус, влагалище, кровоток, порезы или язвы, на данный момент не шляются безопасными

Практика безопасного секса

Массаж, объятия, соприкосновение тел

Сухой поцелуй

Мастурбация

Возбуждение сексуальных фантазий (не включающее практику опасного секса)

Использование вибраторов или других специальных приспособлений (при условии, что они не заражены)

Сексуальная практика с низким риском (эти действия не считают полностью безопасными) Французский (влажный) поцелуй (при неповреждённой слизистой оболочке полости рта) Петтинг

Вагинальное или анальное половое сношение с использованием презерватива Оральный секс (фелляция или куннилингус) с использованием барьерных предохранительных средств Внешний контакт со спермой или мочой партнёра при отсутствии повреждения кожи

Практика опасного секса

Вагинальное или анальное половое сношение без презерватива Действия, приводящие к попаданию спермы, мочи или кала партнёра в рот или влагалище Оральный секс (фелляция или куннилингус) без использования предохранительных средств Любой контакт с кровью Применение приспособлений для сексуальной стимуляции, которыми пользовались другие

этого, следует начать лечение препаратами против ВИЧ (табл. 4-8). Азидотимидин — ингибитор обратной транскриптазы (ревертазы), замедляет развитие заболевания и в некоторых случаях продлевает жизнь пациентов. Использование азидотимидина часто ограничено из-за тяжёлых побочных эффектов. Более широко используют другие противоретровирусные препараты (например, дидеоксинозин).

В. Терапия психических расстройств. При поражении ЦНС, особенно если наблюдаются проявления психоорганического синдрома (например, тревога, психоз или депрессия), показаны соответствующие психотропные препараты. Для купирования ажитации могут быть эффективны небольшие дозы нейролептиков (например, трифлуоперазина, галоперидола). При лечении депрессии эффективны антидепрессанты, особенно с минимальными антихолинергическими побочными эффектами. Препараты с антихоли-нергическим побочным действием необходимо применять осторожно при повреждениях головного мозга из-за риска возникновения атропинового психоза. Некоторые клиницисты получали положительные результаты лечения депрессии у больных СПИДом небольшими дозами фенамина. Бензодиазепины часто эффективны при тревоге или бессоннице, хотя они и могут обострять симптомы когнитивных нарушений. В дальнейшем можно использовать небольшие дозы седативных нейролептиков (например, ти-оридазин по 25 мг) или антигистаминных средств. Литий может быть эффективен при маниакальных расстройствах, но перед его назначением необходимы тщательное обследование функциональной способности почек и определение концентрации лития в крови. В тяжёлых случаях депрессии с суицидальными намерениями могут потребоваться антидепрессанты и постоянный контроль за состоянием пациента. Приблизительно у 60% больных СПИДом наблюдается тот или иной тип расстройства познавательной сферы (например, деменция); в этой ситуации необходимы меры медицинской и социальной поддержки (табл. 4-9).

Таблица 4-7. Лечение заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами

Заболевание

Препарат

Доза

Пневмония {Pneumocystis carinii)

Сульфаметоксазол-тоиметоприм или пентамидин изетионат

20 мг/(кгсут) для триметоприма, 100 мг/(кгсут) для сульфаметоксазола 4 мг/(кгсут) в/в

Криптококкоз с менингеальными проявлениями

Амфотерицин В и

флуцитозин

0,4-0,6 мг/(кгсут) в/в 100 мг/(кгсут)

Токсоплазмоз

Сульфадиазин натрия Пириметамин

4 г в день внутрь 25-50 мг в день внутрь

Пневмония (Mycobacterium avium-intracellulare)

Конкретные средства лечения не определены

Криптоспоридиоз

Конкретные средства лечения не определены

Кандидозный стоматит

Клотримазол в пастилках или низатин или кетоконазол

5 пастилок в день 5000 ЕД активного вещества 4 раза в день 200-400 мг 2 раза в день

Кандидоз пищевода

Кетоконазол

200 мг 2 раза в день

Цитомегаловирусная инфекция

9-[(2-hydroxy-1 -(hydroxymethol) ethoxymethyl)] guanine

Доза не установлена (продолжаются клинические испытания)

Герпес простой

Ацикловир натрия

200 мг 5 раз в день

Герпес зостер (опоясывающий лишай)

Ацикловир натрия

10 мг/(кгсут) в/в 800 мг 5 раз в день внутрь

Синдром, называемый СПИД-ассоциированным комплексом, наблюдают у пациентов, не инфицированных условно-патогенными возбудителями. Эти пациенты серопозитивны, и болезнь у них сопровождается похуданием, лихорадкой, потливостью по ночам, генерализованной лимфаденопатией, повышенной утомляемостью и депрессией.

Г. Психотерапия. Индивидуальная и групповая психотерапия имеет большое значение. Психиатр может помочь пациентам справиться с чувством вины за не одобряемое обществом поведение, способствующее ВИЧ-инфицированию. Многие больные СПИДом испытывают ощущение наказания за неподобающий образ жизни, который они вели. Пациентов следует ознакомить со способами безопасного секса. Часто необходимо привлечение сексуального партнёра больного. Лечение гомосексуалистов и бисексуалов, больных СПИДом, часто включает помощь в возвращении к семье и преодолении чувства отвергнутости, вины, стыда и злобы.

При лечении наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, надо обсуждать проблему прекращения употребления наркотиков. Необходимо помнить, что синдром отмены может стать ещё одной проблемой у больных СПИДом. Особенно важно информировать пациентов об опасности пользования заражёнными иглами.

Таблица 4-8. Препараты, активные против ВИЧ

Препарат

Фармакологическое действие

Основные токсические проявления

Suramin sodium

Ингибирование обратной транскрип-тазы

Лихорадка, сыпь, утомляемость, недостаточность коры надпочечников, почечная и печёночная недостаточность

Рибавирин

Аналог гуанозина, блокирующий присоединение 5'-гидрокисла в вирусной мРНК

Гемолитическая анемия

НРА-23

Ингибирование обратной транскриптазы

Тромбоцитопения

Фосфоноформат

Ингибирование обратной транскриптазы

Почечная недостаточность

Азидотимидин

Ингибирование обратной транскриптазы, блокатор цепи ДНК

Головная боль, лейкопения, макроцитарная анемия

а-Интерферон

Блокировка формирования вирусных протеинов

Гриппоподобные симптомы, утомление, похудание, нейтропения

AL721

Извлечение холестерина из клеточных мембран

Данные отсутствуют

2',3'-Дидеоксинуклеозид

Блокировка синтеза цепи ДНК

Данные отсутствуют

Таблица 4-9. Лекарственная терапия психических нарушений, обусловленных СПИДом

Симптом

Препараты

Примечание

Тревога Инсомния

Анксиолитики Антигистаминные

Бензодиазепины эффективны, хотя могут обострять симптомы когнитивных нарушений; также эффективны небольшие дозы седатив-ных нейролептиков (например, тиоридазина) или антигистаминных средств

Выраженная тревога Когнитивное расстройство с ажитацией Психотический эпизод

Нейролептики

Эквиваленты хлорпромазина 50-200 мг в день (возможна более низкая доза, чем обычно, в связи с поражением головного мозга)

Тяжёлое депрессивное расстройство

Антидепрессанты

Для снижения вероятности атропинового психоза желательно использовать препараты с минимальным антихолинергическим побочным действием — небольшие дозы фенамина

Мания

Литий

Необходимо исследование функций почек

5

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

ВВЕДЕНИЕ

Под психоактивным веществом понимают любое химическое вещество, способное при однократном приёме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятие окружающего, поведение либо давать другие, нежелательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость. Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда же относятся лекарственные средства с психотропным эф4>ектом (так называемые психотропные вещества), разрешённые к медицинскому применению Фармакологическим комитетом.

Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям: 1. Оказывает специфическое действие на психические процессы— седативное,стимулирующее, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий).

2 Немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, последствия этого приобретают социальную значимость {социальный критерий)

3 В установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий)

Подобное понимание термина “наркотик” принято не во всех странах. В США к наркотическим веществам относят обычно только опий и его естественные и синтетические препараты. Кокаин, галлюциногены, фенамин не относятся к наркотикам, однако злоупотребление ими преследуется законом так же строго, как и злоупотребление опиатами.

Психоактивные средства, не отнесённые к списку наркотиков, обычно называются токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерности формирования зависимости. Более того, расстройства вследствие (формирующейся зависимости от некоторых токсических веществ бывают даже более тяжёлыми, чем при употреблении наркотиков. Однако социальная опасность злоупотребления ими пока не столь высока. Целый ряд токсических веществ, несмотря на большие масштабы злоупотребления ими, и психотропных средств не может быть внесён в список наркотических средств в связи с тем, что уголовное законодательство РФ (как и уголовные законодательства большинства других стран) предусматривает уголовную ответственность за незаконное приобретете, хранение, изготовление, переработку, перевоз, пересылку и сбыт наркотических средств. Подобные ограничительные меры невозможны в отношении алкоголя, табака, некоторых психотропных средств, средств бытовой химии, содержащих различные токсические вещества.

Медицинская классификация психоактивных веществ традиционно основывается на особенностях действия различных средств на ЦНС — стимуляторы, галлюциногены, эйфоризаторы, транквилизаторы, седативные средства и т.д. и на способах их введения. Одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие.

В соответствии с МКБ-10 к психоактивным средствам относятся алкоголь, производные опия, каннабиса, седативные и снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители.

Злоупотребление психоактивными веществами встречается у представителей любых слоев общества. При обследовании требуется определить степень зависимости пациента от того вещества, которое он употребляет. Злоупотребление приводит к снижению работоспособности, ухудшению школьной успеваемости, несчастным случаям, интоксикации в процессе работы, прогулам, совершению преступлений, связанных с насилием, и воровству. В этом отношении подростки представляют собой наиболее уязвимую возрастную группу Риск злоупотребления психоактивными веществами у мужчин выше, чем у женщин.

А. Обследование. Эта категория пациентов представляет определённые трудности в плане диагностики и обследования. Больные почти всегда преуменьшают количество вещества, которое принимают, и склонны к отрицанию и обману из-за страха последствий, которые может повлечь за собой признание в злоупотреблении ими. Вследствие того, что информация, полученная от этих пациентов, не всегда может быть достоверной, её следут проверить, обратившись к другим источникам, например к членам семьи.

При работе с такими пациентами врач должен настаивать на чётких и обоснованных ограничениях, которые должны часто контролироваться. Нередко необходим конфрон-тационный подход. Врач не должен сердиться, если пациент начинает обманывать его. Злоупотребление психоактивными веществами часто сосуществует с психическими расстройствами (депрессией, тревогой), но само по себе также является причиной их возникновения. Нередко злоупотребление психоактивными веществами связано с личностными расстройствами, например антисоциальным, пограничным, нарциссичес-ким. Пациенты с депрессией, тревогой или психозом могут заниматься самолечением, используя как назначенные, так не назначенные врачом средства. При обследовании пациента с симптомами депрессии, тревоги или психоза необходимо рассмотреть вероятность того, что данные расстройства могли быть вызваны использованием психоактивных препаратов. 1. Токсикологическое исследование

Анализ мочи или крови является эффективным способом подтверждения наличия в организме того или иного психоактивного вещества. Существует два вида тестов — скрининг-тесты и тесты на подтверждение. Скрининг-тесты содержат ряд критериев для постановки диагноза, но не является специфичными (высокая вероятность ошибки). Положительные результаты скрининг-тестов следует проверять тестами на подтверждение использования конкретного препарата. Несмотря на то что большинство веществ обнаруживается в моче, для выявления некоторых из них лучше провести анализ крови (например, при употреблении барбитуров или алкоголя). Иногда может быть эффективно определение абсолютной концентрации вещества в крови, например высокая концентрация психоактивного вещества при отсутствии клинических симптомов интоксикации предполагает толерантность. Результаты токсикологического исследования положительны в течение 2 дней после употребления большинства препаратов.

Лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение, поскольку сам факт обнаружения в организме пациента психоактивного вещества не является основанием для постановки диагноза. Основным в диагностике синдрома зависимости остаётся метод клинического обследования пациента.

2. Обследование соматического состояния

а. Необходимо определить, связано ли соматическое заболевание пациента с использованием психоактивного вещества. Это в особенности актуально для следующих групп пациентов:

I. Пациенты, использующие подкожное или внутривенное введение наркотиков, — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), шрамы от внутривенных или подкожных инъекций, абсцессы, инфекции как результат впрыскивания заражённых растворов, бактериальный эндокардит, лекарственный или инфекционный гепатит, тромбофлебит, столбняк.

II. Пациенты, нюхающие (вдыхающие) кокаин, героин или другие наркотики, — смещение или прободение носовой перегородки, назальные кровотечения, ринит.

III Пациенты, курящие очищенный кокаин, крэк, марихуану или другие наркотики или вдыхающие ингалянты, — бронхит, астма, хронические заболевания дыхательных путей.

б. Следует определить: в какой форме происходит злоупотребление; постоянное оно или эпизодическое; когда, где и с кем употребляется вещество; злоупотребление необходимо для восстановления сил или ограничено определённым социальным контекстом; какой период в жизни пациента связан с поиском, употреблением веществ, воздержанием и возвращением к норме; каким образом использование вещества влияет на социальную и трудовую деятельность пациента; каким образом пациент достаёт вещество и сколько за него платит. В медицинской документации необходимо привести подробное описание вещества и способ его применения, а не категорию, к которой оно принадлежит, т.е. определение “синдром отмены внутривенного введения героина” должно использоваться вместо определения “синдром отмены опиата”. В случае, если имеет место злоупотребление несколькими веществами, следует перечислить названия всех веществ, применяемых пациентом. Как правило, использованием какого-либо одного вещества злоупотребление не ограничивается.

Таблица 5-1. Диагноз no DSM-IV в зависимости от класса психоактивного вещества

Вещества

Зависимость

Злоупотребление

Интоксикация

Синдром отмены

Интоксикационный делирий

Абстинентный делирий

Деменция

Амнес-тичес-кое расстройство

Психотические расстройства

Расстройство настроения

Тревожное расстройство

Сексуальные дисфункции

Расстройства сна

Алкоголь

X

X

X

X

I

W

Р

Р

I/W

I/W

I/W

I

I/W

Фенамин

X

X

X

X

I

I

I/W

I

I

I/W

Кофеин

X

I

I

Каннабис

X

X

X

I

I

I

Кокаин

X

X

X

X

I

I

I/W

I/W

I

I/W

Галлюциногены

X

X

X

I

I

I

I

Ингалянты

X

X

X

I

Р

I

I

I

Никотин

X

X

Опиаты

X

X

X

X

I

I

I

I

I/W

Фенил циклидин

X

X

X

I

I

I

I

Седативные, снотворные и анксиолитические средства

X

X

X

X

I

W

Р

Р

I/W

I/W

W

I

I/W

Употребление нескольких веществ

X

Другие

X

X

X

X

I

W

Р

Р

I/W

I/W

I/W

I

I/W

Примечание. X, I, W, I/W и Р указывают, что категория принята в DSM-1V. I также указывает, что для данной категории может быть использовано уточнение “с началом в период интоксикации” (исключая интоксикационный делирий), W — что для данной категории может быть использовано уточнение “с началом в период абстиненции” (исключая абстинентный делирий), I/W — что для данной категории может быть использовано уточнение “с началом в период интоксикации” либо “с началом в период абстиненции”, Р — что расстройство является стойким.

Б. Диагноз

Наркомания — болезнь (зависимость), вызванная систематическим употреблением веществ, включённых в список наркотиков, и проявляющаяся психической, а иногда физической зависимостью от этих веществ.

Токсикомания — болезнь (зависимость), проявляющаяся психической, а иногда и физической зависимостью от вещества, не включённого в официальный список наркотиков. Для констатации диагноза зависимости необходимо наличие одного и более из следующих признаков:

1. Синдром изменённой реактивности организма к действию данного психоактивного вещества (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения).

2. Синдром психической завивисмости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта при интоксикации).

3. Синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при интоксикации).

Сам факт употребления психоактивного вещества не является основанием для констатации синдрома зависимости. С синдромом зависимости связаны только патологические мотивы, обусловленные наличием абстинентного синдрома и патологического влечения к психоактивному веществу (купирование абстиненции, наличие патологического влечения и употребление определённого психоактивного вещества, мотив самоповреждения). Все другие мотивы употребления психоактивного вещества — традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), мотив повышения активности поведения и попытка купирования с помощью психоактивного средства различных субъективно неприятных и тягостных психофизиологических расстройств (например, тревоги, депрессии, бессонницы) — к синдрому зависимости отношения не имеют.

В. Лечение. Табл. 5-2. Лечение интоксикации включает наблюдение за пациентом на случай возможной передозировки, обследование с целью обнаружения интоксикации несколькими веществами и сопутствующих соматических заболеваний, поддерживающую терапию имеющихся нарушений. Лечение злоупотребления или зависимости включает полное воздержание и долговременную терапию.

1. Период воздержания. Следует использовать все возможные средства, чтобы улучшить состояние больного.

2. Долговременная терапия сроком не менее 6 мес. При злоупотреблении психоактивными веществами часто возможны рецидивы. Существуют разнообразные методы лечения, включая индивидуальную терапию, групповую терапию, привлечение групп самопомощи (таких, как анонимные алкоголики, анонимные наркоманы), лечебных групп, объединяющих семьи больных, поддерживающую лекарственную терапию (с использованием метадона, дисульфирама, налтрексона), а также разнообразные философские подходы, включая модели, направленные на изменение стереотипов поведения, отношения к своему здоровью и нравственной ориентации (создание побудительной основы для отказа от наркотиков). Следует определить, какой метод применим в каждом конкретном случае.

Таблица 5-2. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и методы их лечения

Вещества

Психические нарушения

Соматоневрологические проявления

Результаты лабораторных анализов

Лечение

Опиаты: опий, морфин, героин, меперидин, мета-дон, пентазоцин

Эйфория, дремотное состояние, анорексия, снижение полового влечения и общей активности, изменение личности

Миоз, зуд, тошнота, брадикардия, запор, следы от инъекций на верхних и нижних конечностях, в паховой области

Вещества обнаруживают в крови в период до 24 ч с момента их использования

Для постепенного отвыкания: метадон по 5-10 мг каждые 6 ч на протяжении 24 ч, затем снижение дозы в течение 10 дней. При передозировке: налоксон 0,4 мг в/м каждые 20 мин (3 дозы), постоянный приток свежего воздуха

Фенамин и другие симпатомиметики (включая кокаин) и вещества, сходные по воздействию с фенамином

Возбуждение, болтливость, эйфория, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, ажитация, паранойяльность, импотенция, зрительные и тактильные галлюцинации

Мидриаз, тремор, неприятный запах изо рта, сухость во рту, тахикардия, гипертония, снижение массы тела, аритмии, лихорадка, конвульсии, прободение носовой перегородки (вследствие вдыхания веществ через нос)

Вещества обнаруживают в крови и моче

При ажитации: диазепам в/м или перорально по 5-10 мг каждые 3 ч; при тахиаритмиях: пропра-нолол по 10-20 мг пероральио каждые 4 ч; витамин С, принимаемый по 0,5 г 4 раза в день перорально, улучшает мочевыведение за счёт повышения кислотности мочи

Галлюциногены: ЛСД пси-лоцибин (некоторые виды грибов), мескалин (содержится в кактусе пейот)

Продолжительность воздействия 8-12 ч с эффектом стоп-кадра по завершении абстинентного состояния, зрительные галлюцинации, бред, суицидальные тенденции, деперсонализация, дереализация

Мидриаз, атаксия, гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипертония

Отсутствуют

Эмоциональная поддержка (успокоение); при лёгкой ажитации: диазепам по 10 мг в/м или перорально каждые 2 ч (4 дозы); при сильной ажитации: галоперидол 1-5 мг в/м, повторно каждые 6 ч при необходимости. Для предотвращения синдрома стоп-кадра можно продолжить приём галоперидола по 1-2 мг в день перорально в течение нескольких недель. Фе-нотиазины только в случае употребления ЛСД. Предостережение: фенотиазины могут привести к смерти при использовании их с другими галлюциногенами (например DET, DMT), в особенности содержащими примеси алкалоидов стрихнина или белладонны

РСР и другие сходные по воздействию с фенилцик-лидином вещества (включая кетамин, TCP)

Продолжительность воздействия 8-12 ч (около 2 ч для ке-тамина), галлюцинации, бред, неустойчивость настроения, разорванность мышления (может напоминать шизофрению), кататония, агрессивное поведение, конвульсии

Нистагм, мидриаз, атаксия, тахикардия, гипертония

Вещества обнаруживают в моче в период до 5 дней с момента их использования

В течение первой недели фенотиазины противопоказаны; при острых бредовых состояниях: галоперидол по 1-4 мг в/м или перорально каждые 2 ч до наступления успокоения

Препараты, угнетающие ЦНС: барбитураты, мета-квалон, мепробамат, бензодиазепины, глутетимид

Сонливость, спутанность сознания, невнимательность

Профузный пот, атаксия, гипотензия, судороги, делирий, миоз

Вещества обнаруживают в крови

Для барбитуратов: на каждые 100 мг используемой пациентом дозы барбитуратов 30 мг жидкого фенобарбитала отдельными дозами каждые 6 ч, снижение дозы на 20% каждый последующий день; вместо фенобарбитала можно использовать диазепам по 10 мг каждые 2-4 ч в течение 24 ч с последующим снижением дозы. Для бензодиазепинов: постепенное уменьшение дозы диазепама каждый последующий день в течение 10 дней

Летучие углеводороды и нефтепродукты: клей, бензол, газолин, растворители лака, жидкости для заправки зажигалок, аэрозоли

Эйфория, помрачение сознания, смазанная речь, атаксия, галлюцинации (50% случаев), психозы, необратимое поражение головного мозга при ежедневном использовании вещества на протяжении 6 мес.

Запах при дыхании, тахикардия с возможной фибрилляцией желудочков, возможное поражение головного мозга, печени, почек, миокарда

Зависят от повреждения тканей

При ажитации: галоперидол по 1-5 мг каждые 6 ч до наступления успокоения; следует избегать использования эпинефрина по причине сенсибилизации миокарда

Другие ннгалянты: закись азота

Эйфория, дремотное состояние, атаксия, спутанность сознания

Аналгезия, угнетение дыхания, гипотензия

Отсутствуют

Гипоксию лечат вдыханием кислорода

Алкоголь

Искажение оценки происходящего, говорливость, изменение настроения, агрессивность, нарушение внимания, амнезия

Нистагм, покраснение лица, атаксия, смазанная речь

Уровень концентрации в крови между 100 и 200 мг/дл

При делирии: диазепам по 5-10 мг в/м или перорально каждые 3 ч, в/м витамин В, гидратация. При галлюцинозе: галоперидол по 1-4 мг каждые 6 ч в/м или перорально

Алкалоиды белладонны (содержатся в некоторых отпускаемых без рецепта лекарственных средствах и в семенах вьюнка): strammonium, гоматропин, атропин, скопола-мин, гиосциамин

Слабость, неясность зрения, состояние спутанности, возбуждение, делирий, ступор, кома (антихолинергический делирий)

Жар, эритема, сухость во рту и в горле, мидриаз, повышенная чувствительность к свету, судороги, дисфагия, пирексия, гипертензия, затем шок, задержка мочи

Отсутствуют

Антидотом является физостигмин (2 мг в/в каждые 20 мин), внутривенное введение не должно превышать 1 мг/мин; необходимо следить за такими симптомами, как обильное слюноотделение вследствие подавления активности холинэстеразы. Пропранолол при тахиаритмиях

Г. Определение

1. Интоксикация, задаптивное поведение, связанное с недавним употреблением психоактивного вещества. У разных пациентов эффект интоксикации одним и тем же препаратом может проявляться по-разному и зависеть от таких факторов, как доза препарата, условия его приёма и особенности личности больного.

Отечественные наркологи выделяют острую интоксикацию и наркотическое опьянение.

Таблица 5-3. Симптомы интоксикации психоактивными веществами и синдрома отмены

Вещества

Интоксикация

Синдром отмены

Опиаты

Дремотное состояние

Настойчивые поиски препарата

Смазанная речь

Тошнота, рвота

Нарушение внимания, памяти

Мышечные боли

Аналгезия

Слезотечение, ринорея

Анорексия

Расширение зрачков

Понижение сексуального влечения

Пилоаррекция (симптом “гусиной кожи”)

Снижение активности

Потливость

Диарея

Лихорадка

Бессонница

Зевота

Фенамин

и кокаин

Потливость, озноб

Дисфория

Тахикардия

Утомляемость

Расширение зрачков

Расстройство сна

Повышение артериального давления

Ажитация

Тошнота, рвота

Настойчивые поиски препарата

Тремор

Аритмия

Лихорадка

Судороги

Анорексия, снижение массы тела

Сухость во рту

Импотенция

Галлюцинации

Повышенная активность

Раздражительность

Агрессивность

Бред

Седативные, снотворные и анксиолитические средства

Смазанная речь

Тошнота, рвота

Нарушение координации

Общий дискомфорт, слабость

Неустойчивая походка

Вегетативные реакции

Нарушение внимания, памяти

Тревога, раздражительность

Повышенная чувствительность к свету и звуку

Крупноразмашистый тремор

Бессонница

Припадки

2. Синдром отмены. Специфический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления психоактивных веществ (предполагает толерантность и признаки зависимости).

Авторы разделяют понятия “абстиненция” и “синдром отмены”, подразумевая под первым воздержание от приёма наркотика,а под вторым— совокупность симптомов, возникающих после внезапного прекращения приёма наркотика.

3. Толерантность. Необходимость увеличения дозы психоактивного вещества для достижения желаемого эффекта, а также случаи, когда действие лекарственного препарата ослабевает вследствие длительного его использования.

Толерантность (устойчивость) — способность переносить определённую дозу наркотически действующего вещества; определяется минимальной дозой, способной вызвать желаемый эффект (наркотическое опьянение или купирование абстинентного синдрома). Различают разовую толерантность (количество наркотического вещества, которое пациент способен принять одномоментно) и суточную (общее количество психоактивного вещества при его неоднократном приёме в течение суток). Толерантность может снижаться после длительного перерыва в приёме психоактивного вещества, например после лечения (наркоманы называют это “омоложением”), когда для достижения прежнего эффекта требуется меньшая доза, чем прежде, что очень ценится наркоманами.

4. Злоупотребление. Употребление психоактивного вещества, приводящее к нежелательным последствиям, например опасным для жизни ситуациям, криминальным, социальным, трудовым проблемам.

В отечественной психиатрии злоупотреблением считается этап, когда ещё не сформировались признаки зависимости, а потребление психоактивного вещества не носит систематического характера, хотя препарат принимается не с медицинской целью, а дм достижения наркотического эффекта.

5. Зависимость. Психологическая или физическая необходимость продолжать употребление психоактивного вещества. Зависимость от психоактивного препарата может быть физической, психологической или той и другой одновременно. Психологическая зависимость (привыкание) характеризуется постоянными или периодическими настойчивыми поисками вещества. Физиологическая (физическая) зависимость характеризуется повышением толерантности, т.е. необходимостью принимать нарастающие дозы вещества, для того чтобы предотвратить возникновение синдрома отмены. Как правило, наличие синдрома отмены на фоне воздержания предполагает зависимость. За исключением кратковременного лечения синдрома отмены, различие между злоупотреблением и зависимостью имеет существенное клиническое значение.

По определению ВОЗ,зависимость— состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества. Характеризуется следующими признаками:

1. Овладевающее желание или неодолимое влечение (компульсия) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями.

2. Тенденция увеличивать дозу (рост толерантности).

3. Возникновение личных или социальных проблем, обусловленных злоупотреблением.

6. Привыкание. Не научный термин, подразумевающий психологическую зависимость и поведение, ориентированное на поиск препарата, а также физическую зависимость, толерантность и связанное с этим расстройство физического и психического здоровья.

В отечественной психиатрии термин не применяется. В узком смысле может подразумевать привычное употребление лекарственных средств (например, снотворных при бессоннице, бензодиазепинов при тревоге и пр.) пациентами, страдающими какими-либо психическими или соматоневрологическими заболеваниями. Возможно некоторое повышение толерантности вследствие превышения терапевтических доз, однако препарат принимается не с наркотической целью, а из-за стремления купировать какие-либо тягостные для больного психические или болевые расстройства. Иногда таких пациентов называют “токсикоманами поневоле”, хотя здесь нет совокупности симптомов и синдромов, свойственной наркоманической (токсикоманической) зависимости.

ОПИАТЫ

В США злоупотребление опиатами (зависимость) обнаружено у 0,7% населения, что составляет 500000 человек (половина из них — в Нью-Йорке). Опиатами называют производные опия, а также синтетические препараты, к которым относятся опиум, морфин, диацетилморфин (героин), метадон, кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, пентазо-цин, меперидин, пропоксифен. В табл. 5-4 указана длительность воздействия некоторых опиатов.

Таблица 5-4. Продолжительность действия некоторых опиатов

Препарат

Продолжительность действия, ч

Героин

3-4

Меперидин

2-4

Морфин, гидроморфон

4-5

Метадон

12-24

Пропоксифен

12

Пентазоцин

2-3

A. Способ употребления. Зависит от препарата. Опиум курят. Героин обычно вводят шприцем (внутривенно или подкожно), вдыхают (нюхают) или комбинируют со стимуляторами для внутривенного введения. Опиаты, производимые фармацевтической промышленностью, как правило, предназначены для перорального применения, но некоторые из них используются для инъекций. Героин является одним из наиболее распространённых наркотиков, вызывающих зависимость. Чаще всего его используют пациенты, стоящие на низком социальном уровне, которым нередко приходится совершать преступные деяния, чтобы заплатить за очередную порцию.

Б. Доза. Основываясь лишь на данных пациента, дозу потребляемого вещества часто бывает трудно определить по двум причинам. Во-первых, пациент не знает концентрацию героина, который он приобрел, и может просто недооценить его количество (что может привести к случайной передозировке: например, если пациент получает пакетик, содержащий 15% героина вместо обычных 5%). Во-вторых, пациент может преувеличивать дозу с целью получить больше метадона.

B. Интоксикация

1. Объективные симптомы. Угнетение деятельности ЦНС, снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания, аналгезия, тошнота и рвота, смазанная речь, гипотензия, брадикардия, сужение зрачков, припадки (в случае передозировки). У пациентов с высокой толерантностью также наблюдаются сужение зрачков и запоры.

2. Субъективные симптомы. Эйфория (интоксикацию героином пациент описывает как переживание оргазма), иногда тревожная дисфория, снижение способности к концентрации внимания и запоминанию, дремотное состояние и психомоторная заторможенность.

Г. Передозировка. Обычно происходит случайно и может потребовать экстренного медицинского вмешательства. Среди причин — ошибка в дозировке либо нерегулярное использование препарата, в связи с чем пациент может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими препаратами, угнетающими ЦНС, например алкоголем или седативно-гипнотическими средствами. Клинические симптомы включают выраженный миоз, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС.

1. Лечение

а. Госпитализация в отделение интенсивной терапии и поддержание жизненно важных функций, например внутривенное введение жидкости.

б. Срочное введение налоксона — антагониста опиатов — 0,8 мг (0,01 мг на 1 кг массы тела для новорожденных) в/в, результат наступает в течение 15 мин.

в. При отсутствии реакции — 1,6 мг налоксона е/е, результат наступает в течение 15 мин.

г. При повторном отсутствии реагирования — 3,2 мг налоксона е/е и возможная постановка диагноза другого расстройства.

д. В случае получения желаемого эффекта следует продолжить внутривенное введение налоксона по 0,4 мг каждый час.

2. Всегда необходимо учитывать возможность передозировки несколькими препаратами. Пациент может на короткое время очнуться лишь затем, чтобы принять следующую сверхдозу другого препарата медленного действия, например седативно-гипнотического. Следует помнить, что налоксон ускоряет возникновение синдрома отмены. Налоксон — препарат с коротким периодом полувыведения, и его следует применять постоянно до полного очищения организма от опиатов (до 3 дней в случае с метадоном). У младенцев, матери которых злоупотребляли опиатами, могут наблюдаться симптомы интоксикации, передозировки или синдром отмены. Д. Синдром отмены. Редко требует неотложного медицинского вмешательства. Сопровождается настойчивыми поисками препарата, тревогой и беспокойством. В остальном клинические симптомы напоминают симптомы гриппа и включают слезотечение, зевоту, потливость, приступообразные ощущения холода и жара, мышечные боли, спазмы кишечника, расширение зрачков, тремор, тошноту и рвоту, диарею. Степень выраженности зависит от того, насколько высокой была потребляемая доза и насколько внезапной была её отмена. Симптомы менее выражены при употреблении препаратов, которые имеют длительный период полувыведения (ме-тадон); симптомы более выражены при употреблении препаратов с коротким периодом полувыведения (меперидин). Пациенты предпринимают настойчивые поиски препарата и используют всевозможные уловки ради их назначения. Следует остерегаться симуляции и обращать внимание на такие характерные симптомы, как расширение зрачков, тахикардия, гипертония. Если объективные симптомы отсутствуют, не следует давать пациенту опиаты. Цель детоксикации состоит в сведении до минимума проявлений синдрома отмены (чтобы не допустить отказа пациента от лечения) при постоянном сокращении дозы опиатов. Без лечения синдром отмены опиатов не влечёт за собой сколько-нибудь серьёзных осложнений у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний.

Синдром отмены (абстиненция) при опиомании— один из наиболее тяжёлых. Субъективные ощущения опиоманов настолько тяжелы (интенсивные, выкручивающие мышечные боли, судорожные сведения мышц, боли во всём теле, в области сердца, спазмы в животе, рвота и понос, непрерывное чиханье, приступы озноба с профузным потом, а также выраженный психопатологический компонент абстинентного синдрома), что больные не находят себе места, беспокойны, растирают мышцы, пытаются двигаться, но вновь ложатся, беспрестанно меняют позу, просят назначить им что угодно для облегчения состояния. Мало кто из опиоманов в состоянии перенести абстиненцию без медицинской помощи. В абстиненции обостряются имеющиеся хронические заболевания, возможна смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда.

1. Детоксикация. При наличии объективных признаков синдрома отмены пациенту дают 10 мг метадона. Если симптомы сохраняются по прошествии 4-6 ч, пациенту дают ещё 5-10 мг метадона с повторением дозы каждые 4-6 ч. Суммарная доза в течение 24 ч равняется дозе, применяемой на второй день интоксикации (редко более 40 мг). При синдроме отмены героина метадон следует давать дважды в день в течение одного или нескольких дней со снижением дозы на 5 мг каждый день; синдром отмены метадона может потребовать более медленной детоксикации. При детоксикации пациентов, имеющих зависимость от пентазоцина, можно использовать пентазоцин, так как он одновременно является агонистом и антагонистом опиоидных рецепторов. Для детоксикации опиатов предпринимались попытки использования ряда не содержащих опиаты препаратов; обнадёживающие результаты дало использование клонидина — центрального оуадреностимулятора, наиболее эффективного в отношении таких проявлений синдрома отмены, как тошнота, рвота и диарея (клонидин неэффективен при лечении большинства других симптомов). Клонидин дают по 0,1-0,2 мг каждые 3 ч по необходимости, но его суммарная доза не должна превышать 0,8 мг в день. Дозу следует корректировать в зависимости от тяжести симптомов. После стабилизации дозы её постепенно снижают в течение 2 нед. Побочным эффектом такого лечения является гипотония. Клонидин — препарат кратковременного действия и не является наркотическим средством. Основным способом лечения синдрома отмены являются поддерживающая терапия, детоксикация и последующее использование метадона или полное воздержание. Для пациентов, у которых имеется зависимость от нескольких препаратов (например, от опиатов и седативно-гипнотического средства), следует поддерживать стабильную дозу одного препарата, одновременно с этим продолжая детоксикацию другого. Для ускорения процесса детоксикации вместе с клонидином можно использовать налтрексон (антагонист опиатов пролонгированного действия, применяемый перорально). После окончания детоксикации налтрексон является эффективным средством, помогающим поддерживать полное воздержание в течение 2 мес.

Подразумевается так называемое литическое отнятие наркотика, когда с целью смягчения проявлений абстиненции пациенту дают 1/3-1/4 его разовой дозы того же или сходного по фармакологическому действию наркотика с постепенным снижением дозы. Термин “детоксикация” предполагает удаление из организма токсического вещества с помощью иных фармакологических средств.

2. Терапия метадоном. Основной долговременный метод лечения зависимости — терапия метадоном — представляет собой медленную, продолжительную детоксикацию. Для большинства пациентов может быть достаточно 60 мг метадона в день или меньше. Несмотря на то что данный вид лечения часто подвергается критике, использование метадоновых поддерживающих программ реально снижает потребление героина. Необходима достаточная доза метадона; измерение концентрации метадона в плазме крови может быть эффективно для определения соответствующей дозы.

Лечебные коммуны. Программы создания приютов для наркоманов, где делается акцент на полном воздержании и групповой терапии.

СЕДАТИВНЫЕ, СНОТВОРНЫЕ И АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Основным осложнением интоксикации седативными, снотворными и анксиолитическими средствами является передозировка с угнетением деятельности ЦНС и дыхания.

Осложнения при этой форме зависимости многочисленны и в целом гораздо более тяжёлые, чем при опиомании. Помимо передозировок с угрозой летального исхода, суицидов, несчастных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных припадков и психозов абстиненции (барбитуромания, токсикомания вследствие злоупотребления транквилизаторами), характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома.

Симптомы передозировки отличаются от картины обычного отравления (например, у лиц, совершивших суицидальную попытку); в ряде случаев они купируются спонтанно (подавляющее большинство таких пациентов имеют неоднократные передозировки), но могут привести к летальному исходу.

Несмотря на то что лёгкая интоксикация сама по себе не опасна (если только пациент не управляет машиной и не является оператором технического оборудования), следует всегда рассматривать возможность наличия скрытой передозировки. Интоксикация седа-тивными, снотворными и анксиолитическими средствами похожа на проявления алкогольной интоксикации, за исключением агрессивных реакций, связанных с характерологическими особенностями, которые в данном случае не типичны. Эти препараты часто используют вместе с алкоголем, а также с другими препаратами, угнетающими ЦНС. Синдром отмены представляет собой опасное состояние и может привести к возникновению делирия или припадков.

Седативные, снотворные и анксиолитические средства — психоактивные препараты, которые наиболее часто прописывают пациентам. Распространённость злоупотребления этими препаратами или зависимости от них составляет 1,1%. Седативные и снотворные средства принимают перорально. Как правило, зависимость возникает лишь после нескольких месяцев ежедневного использования этих препаратов, но при этом значительны индивидуальные вариации. Поскольку большинство этих препаратов употребляется в медицинских целях, они обычно становятся предметом злоупотребления. Многие пациенты среднего возраста, начиная принимать бензодиазепины при бессоннице или тревоге, приобретают зависимость от них и впоследствии обращаются сразу к нескольким врачам, чтобы получить на них рецепт. Седативные и снотворные средства используются нелегально из-за эйфоризирующего эффекта, для усиления воздействия других препаратов, угнетающих ЦНС (опиаты, алкоголь), и для смягчения возбуждения и тревоги, вызванных стимуляторами, например кокаином. Бензодиазепины вытеснили барбитураты по двум причинам: 1) у бензодиазепинов более высокий терапевтический индекс (т.е. смертельная доза значительно превосходит эффективную дозу); 2) барбитураты быстрее бензодиазепинов воздействуют на микросомальные ферменты печени, вызывая физиологическую толерантность.

A. Препараты

1. Бензодиазепины. Диазепам, хлордиазепоксид, флуразепам, лоразепам, алпразолам, триазолам, оксазепам, темазепам и др.

2. Барбитураты. Секобарбитал, пентобарбитал и др.

3. Препараты со сходным воздействием. Мепробамат, метаквалон, глутетимид, этхлорвинол, хлоралгидрат.

Б. Интоксикация. Табл. 5-3. Интоксикация также может вызвать расторможение влечений и амнезию.

B. Синдром отмены. Табл. 5-3. Состояние, представляющее потенцальную угрозу для жизни и часто требующее госпитализации. Индивидуальные различия толерантности велики, а дозы, используемые некоторыми пациентами, могут быть очень высокими. Все седативные, снотворные и анксиолитические средства обладают перекрёстной толерантностью друг к другу и к алкоголю. Степень толерантности может быть определена тестом реагирования на пентобарбитал, при помощи которого определяется доза пентобарбитала, необходимая для предотвращения синдрома отмены.

Таблица 5-5. Тест реагирования на пентобарбитал

1. 200 мг пентобарбитала перорально

2. Наблюдение за пациентом в течение 1 ч для выявления симптомов интоксикации, например сонливости, смазанной речи или нистагма

3. Если интоксикация не наступает, давать 100 мг пентобарбитала каждые 2 ч (максимум 500 мг в течение 6 ч)

4. Суммарная доза, при которой у пациента возникает лёгкая интоксикация, эквивалентна ежедневному количеству принимаемых им барбитуратов

5. На каждые 100 мг пентобарбитала следует давать 30 мг фенобарбитала (у которого более длительный период полувыведения)

6 Снижение дозы приблизительно на 10% ежедневно

7. Изменение дозы в случае, если признаки интоксикации или синдрома отмены все ещё наблюдаются

Могут также использоваться другие препараты.

СТИМУЛЯТОРЫ (ФЕНАМИН И ВЕЩЕСТВА. СХОДНЫЕ ПО СВОЕМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ С ФЕНАМИНОМ)

Чрезвычайно наркогенны и представляют серьёзную опасность. Наркогенность — способность вызывать наркоманическую зависимость; зависит от многих факторов: вида препарата, способа его введения, дозы, скорости появления симптомов зависимости и др. (высокая наркогенность у опиатов и стимуляторов ЦНС, низкая — у марихуаны). Стимуляторы оказывают сильное аноректическое воздействие. Фенамин обычно принимают перорально, но возможно введение с помощью инъекций или вдыхания через нос. Клинические симптомы, связанные с употреблением фенамина, похожи на симптомы, которые возникают при использовании кокаина, хотя пероральный способ приёма фенамина вызывает не столь быструю эйфорию и, следовательно, менее наркогенен. Наркогенность крайне высока при внутривенном введении фенамина. Обычно фенамином злоупотребляют студенты, водители трейлеров и другие лица, которым необходимы продолжительное пребывание в состоянии бодрствования и поддержание внимания. Фенамин высвобождает дофамин и может вызвать галлюцинации и бред, как при остром шизофреническом эпизоде.

В отличие от других наркоманий, для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего потребления наркотика (по типу истинных запоев при алкоголизме).

А. Препараты

1. Основные амфетамины. Фенамин, декстроамфетамин, метамфетамин, метилфени-дат, пемолин.

2. Связанные вещества. Эфедрин, фенилпропаноламин, кха, меткатинон.

3. Заменители амфетаминов (самодельные вещества; также классифицируют как галлюциногены). Оказывают нейрохимическое действие как на серотонинере-гическую, так и на дофаминергическую систему; воздействуют на поведение подобно амфетаминам или галлюциногенам.

В России наиболее распространены такие самодельные препараты, как эфедрон, получаемый из лекарств, содержащих эфедрин (капли и мази от насморка, глазные капли, препараты для лечения бронхиальной астмы) и первитин.

“Лёд”. Чистая форма метамфетамина (вдыхают, курят, инъецируют). Б. Интоксикация и синдром отмены. Табл. 5-3.

КОКАИН

По своим фармакологическим свойствам кокаин сходен с другими стимуляторами, однако его широкое распространение требует отдельного обсуждения. Благодаря своему психоактивному воздействию кокаин использовался на протяжении многих веков. Прежде чем стала известна его высокая наркогенность, он широко применялся в качестве симулирующего и эйфоризирующего средства. Кокаин обычно вдыхают, но используют также для курения и инъекции. Для курения кокаин должен быть очищен. Доступность кокаина (крэк) в маленьких расфасовках по невысокой цене (около 10 долларов за 65-100 мг) в последние годы привела к настоящей эпидемии крэка, разрушительно действующей на общество. Крэк, используемый для курения, действует очень быстро и имеет высокую наркогенность. Типичная картина зависимости, характерная для героина, наблюдается также и при употреблении крэка.

Курение кокаина вызывает эффект, аналогичный тому, который возникает при его внутривенном введении. Наблюдается интенсивная эйфория, существует риск возникновения зависимости после первой дозы. Как и для фенамина, приём кокаина может продолжаться несколько дней. Это частично объясняется тем, что каждая последующая доза вызывает всё больший эйфорический эффект. В течение этого времени наркоман повторяет приём кокаина до тех пор, пока у него не произойдёт истощение или не кончится наркотик. За этим следует период вялости, голода и продолжительного сна, после чего наступает следующий период приёма наркотика. Постоянное употребление вызывает эйфорию, анорексию, гипертермию и сердечно-сосудистые нарушения. Внутривенное применение кокаина сопряжено с теми же опасностями, что и внутривенное введение других наркотиков, включая риск заболевания СПИДом, септицемию и тромбоз вен. Вдыхание кокаина приводит к возникновению ринита, является причиной носовых кровотечений и в некоторых случаях может привести к прободению носовой перегородки. А. Интоксикация кокаином. Табл. 5-3. Может сопровождаться беспокойством, ажитацией, тревогой, многоречивостью, бредом, агрессивностью, повышенной сексуальностью, обострением восприятия, гиперактивностью и другими маниакальными симптомами.

(Наиболее привлекательным действием кокаина считают выраженную эйфорию, повышение сексуальности и переживание больших творческих возможностей.)

Соматические симптомы включают тахикардию, гипертензию, расширение зрачков, озноб, анорексию, бессонницу и двигательные стереотипии. Известны случаи внезапной смерти после употребления кокаина вследствие сердечно-сосудистых нарушений и делирия. Возможны бредовые расстройства параноидного характера. Делирий может сопровождаться тактильными или обонятельными галлюцинациями, судорожными припадками и приводить к смерти. Терапия в основном симптоматическая. Для лечения ажитации могут быть использованы средства физического удержания, бензодиазепины, в тяжёлых состояниях (при делирии или психозе) — небольшие дозы сильнодействующих нейролептиков (только в крайних случаях, поскольку антипсихотические средства могут усилить припадки). Для лечения соматических симптомов (например, тахикардии, гипертензии) можно использовать антагонисты р-адренергических рецепторов ф-блокаторы). При этом следует иметь в виду вероятность возникновения соматических осложнений.

Б. Синдром отмены. Наиболее ярким симптомом является настойчивый поиск кокаина. Скорость развития зависимости связана со способом употребления кокаина (более низкая при вдыхании через нос, высокая при внутривенных инъекциях или курении очищенного кокаина). Симптомы отмены включают утомляемость, вялость, тревогу, беспомощность, чувство вины, безнадёжности и собственной никчёмности. Длительное потребление кокаина может привести к депрессии, требующей лечения антидепрессантами. Возможны суицидальные мысли. Симптомы отмены обычно максимально выражены в течение нескольких дней, но синдром отмены (особенно при наличии депрессии) может продолжаться неделями.

КАННАБИС

(марихуана, гашиш, анаша, “план”, “дурь”, “паль”, “травка” и др.)

Около трети американцев пробовали марихуану. Марихуана и гашиш содержат Д-9-тетрагидроканнабинол, который обладает наибольшей эйфоризирующей активностью. Возможно злоупотребление очищенным препаратом. Каннабис обычно курят, но его можно также жевать и принимать с пищей (что тормозит воздействие, но позволяет принимать большие дозы).

А. Интоксикация каннабисом. Симптомы включают эйфорию, дисфорию, тревогу, подозрительность, неуместный смех, дезориентировку во времени, социальное отчуждение, неадекватность оценки происходящего и такие объективные проявления, как инъецированность конъюнктивы, повышенный аппетит, сухость во рту и тахикардия. В зависимости от дозы интоксикация может вызывать гипотермию и лёгкий седативный эффект.

Наиболее привлекательным эффектом интоксикации каннабисом являются безудержное веселье (приступы хохота по малейшему поводу), речевое возбуждение и оживлённая жестикуляция, ощущение необычайной лёгкости тела и движений, искажение восприятия пространства, вызывающее интерес, любопытство, а в более глубокой интоксикации — отрешённость от окружающего мира с грёзоподобными фантазиями.

Каннабис часто употребляют с алкоголем, а также с кокаином и другими наркотиками. Лечения интоксикации, как правило, не требуется. Интоксикация может вызвать деперсонализацию, в редких случаях — галлюцинации. Часто сопровождается бредом преследования, который, как правило, не требует лечения. При употреблении больших доз может развиться делирий с паническими симптомами или более длительный психоз (до 6 нед). Длительный приём наркотика может привести к возникновению тревоги или депрессии и апатико-абулического синдрома. Анализ мочи на содержание тетрагидроканнабинола даёт положительные результаты в течение многих дней после интоксикации.

Б. Зависимость от каннабиса. Диагноз зависимости и отмены часто неоднозначен, возможно возникновение психологической зависимости, но даже после его интенсивного использования насильственное воздержание не обязательно вызывает характерный синдром отмены. (Марихуану часто называют “входным” наркотиком, который открывает путь к злоупотреблению так называемыми тяжёлыми наркотиками.)

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Около 10% американцев употребляли галлюциногены, 1-2% в течение последних 12 мес. А. Препараты

1. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД).

2. Псилоцибин (содержится в некоторых видах грибов).

3. Мескалин (содержится в кактусе пейот).

4. Гармин и гармалин.

5. Ибогин.

6. Заменители амфетаминов.

В 80-х годах был распространён корректор экстрапирамидных нарушений — циклодол (паркопан, артан). В настоящее время случаи злоупотребления им редки, однако иногда они встречаются среди подростков. Интоксикация циклодолом характеризуется эйфорией, калейдоскопически сменяющимися зрительными галлюцинациями (щуль-тики показывают”) и тематически связанными с ними слуховыми галлюцинациями. При приёме большой дозы возникают аффект страха и циклодоловый делирий. Галлюциногенным свойством обладают и холинолитические средства — астматол, содержащий алкалоиды белладонны, и димедрол.

Б. Общие положения. Галлюциногены обычно едят, высасывают из бумаги (закладывают за щёку) или курят. Эта категория включает целый ряд препаратов, обладающих различными эффектами. Галлюциногены действуют как симпатомиметики и вызывают гипертензию, тахикардию, гипертермию и расширение зрачков. Психологические эффекты колеблются от лёгких изменений восприятия до ярких галлюцинаций; большинство наркоманов испытывают только лёгкие эффекты. Как правило, галлюциногены используют спорадически. Эти наркотики часто применяют вместе с антихолинерги-ческими препаратами.

В. Интоксикация галлюциногенами (галлюциноз)

1. Диагноз и симптомы. Возникновение дезадаптивного поведения в состоянии бодрствования (тревога, депрессия, идеи отношения), изменение восприятия (галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, синестезии, дереализация), расширение зрачков, тахикардия или сердцебиение, потливость, неясность зрения, тремор и нарушение координации. Панические реакции (тяжёлые видения) могут встречаться даже у опытных наркоманов. Наркоман обычно убеждён в том, что продукты искажённого восприятия являются реальностью. Во время типичного тяжёлого видения наркоман испытывает чувство, что он сходит с ума, повредил мозг и никогда не поправится. Лечение предполагает переубеждение и обеспечение присутствия рядом с пациентом лиц, вызывающих его доверие (друзей, медицинских работников). Как правило, лекарственной терапии не требуется, но если пациент испытывает сильную тревогу, можно назначить бензодиазепины. Если пациент находится в состоянии психоза и ажитации, можно рекомендовать сильнодействующие нейролептики — галоперидол, флуфеназин, тиотиксен (следует избегать применения нейролептиков слабого действия из-за вызываемых ими антихолинергических эффектов). Необходим контроль за окружением пациента, с тем чтобы предотвратить возможные опасные действия, обусловленные серьёзными нарушениями оценки происходящего. Могут потребоваться также средства физического удержания. Иногда наблюдается длительный психоз, напоминающий шизофрениформное расстройство. Отмечаются также бред и расстройства настроения (обычно депрессивного типа).

Г. Постгаллюциногенное расстройство восприятия. Вызывающие дистресс нарушения восприятия после прекращения приёма галлюциногена. Можно назначить низкие дозы бензодиазепинов (при остром эпизоде) или нейролептиков (при устойчивом расстройстве).

РСР

РСР является диссоциативным анестетиком, вызывающим галлюциногенные эффекты. К группе препаратов аналогичного действия относятся кетамин (кеталар), называемый также “особым К”, и 1-пиперидин. РСР часто вызывает паранойю и эпизоды насилия, что нередко делает наркоманов предметом медицинского внимания. А. Интоксикация РСР

1. Диагноз и симптомы. Воинственность, агрессивность, ажитация, импульсивность, непредсказуемость, а также нистагм, повышение артериального давления или усиление сердцебиения, оцепенение или притупление реакции на боль, атаксия, дизартрия, мышечная ригидность, судорожные припадки, гиперакузия. Обычно РСР курят вместе с марихуаной или табаком, но иногда едят, вводят с помощью шприца или вдыхают через нос. РСР чаще употребляют пациенты, у которых наблюдаются необычные эффекты при применении марихуаны или ЛСД. Степень воздействия зависит от дозы. При низких дозах РСР действует как средство, угнетающее ЦНС; вызывает нистагм, неясность зрения, оцепенение и нарушение координации. Средние дозы РСР обусловливают возникновение гипертензии, дизартрии, атаксии, повышение мышечного тонуса (особенно в мышцах лица и шеи), повышение рефлексов и потливость. Высокие дозы РСР вызывают ажитацию, лихорадку, нарушения движений, острый некроз скелетных мышц, миоглобинурию и почечную недостаточность. Передозировка может стать причиной возникновения припадков, тяжёлой гипертензии, профузного пота, гиперсаливации, угнетения дыхания, ступора, комы и смерти. Интоксикация часто сопровождается насильственными действиями. Вследствие аналгезирующего воздействия наркотика пациенты часто не ощущают своего тела и в приступе ажитации и агрессии могут нанести себе серьёзные повреждения. При приёме РСР иногда могут развиваться стойкие психозы (напоминающие шизофрениформное расстройство). Вероятность этого весьма велика среди пациентов, страдающих шизофренией. К другим возможным осложнениям относятся делирий, расстройство настроения и бред.

2. Лечение. Изоляция пациента. Не следует пытаться успокоить пациента, находящегося в состоянии интоксикации, как и в случае с пациентами, страдающими тревожными расстройствами; прежде всего необходимо дождаться прекращения действия РСР. Окисление мочи (с использованием аскорбиновой кислоты или хлористого аммония) может способствовать выведению фенилциклидина. Необходимо провести скрининг на наличие в организме других наркотиков. При острой ажитации надо использовать бензодиазепины. В случае возникновения ажитации и психоза можно применять сильнодействующие нейролептики. При необходимости надо иммобили-зировать пациента, чтобы избежать самоповреждения. Как правило, выздоровление наступает быстро. Следует сделать всё возможное для защиты пациента и медицинского персонала. Во всех случаях необходимо установить факт приёма наркотика в качестве причины этих расстройств.

ИНГАЛЯНТЫ

Для достижения психотропных эффектов вдыхают летучие вещества (клеи, растворители, очистители). Большинство из них принадлежит к ароматическим углеводородам: газолин, керосин, вяжущие вещества, изготовленные на основе пластика и резины, авиационный и хозяйственный клей, краски, лаки, эмали, растворители красок, аэрозоли, полироли и т.п. Ингалянты обычно применяют подростки из низших социальных слоев. Некоторые гомосексуалисты используют амилнитриты и бутилнитриты во время полового акта, с тем чтобы усилить оргазм путём вазодилатации, которая вызывает состояние парения, головокружения и эйфории.

Симптомы лёгкой интоксикации идентичны симптомам интоксикации алкоголем, седативными и снотворными средствами. Диагноз требует тщательной проверки. Психологические эффекты включают лёгкую эйфорию, агрессивность, искажение оценки происходящего и импульсивность.

Наиболее привлекательным при интоксикации считаются эйфория (“блаженство”) и яркие зрительные галлюцинации устрашающего характера. При этом часто переживаются страх, ужас и в то же время любопытство; галлюцинации принимаются за реальность, но при прекращении ингаляции галлюцинации исчезают и появляется критическое отношение к ним. Интоксикация парами толуола, ацетона, растворителей, некоторых сортов клея сопровождается нарушением сознания по типу оглушения или онейроида.

Характерны атаксия, спутанность сознания, дезориентировка, смазанность речи, головокружение, подавление рефлексов и нистагм. Могут наблюдаться делирий и припадки. К возможным токсическим эффектам относятся поражение головного мозга, печени, костного мозга, периферическая невропатия и угнетение иммунной системы.

Наиболее тяжёлыми последствиями хронической интоксикации ингалянтами являются психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, возникающие уже через несколько месяцев (иногда недель) регулярной интоксикации. Появляются ухудшение памяти, трудность концентрации внимания, усвоения нового материала, снижение сообразительности, пассивность, безразличие ко всему, что не связано с интоксикацией, манкирование своими обязанностями, злобность, агрессивность. В последующем появляются постоянная головная боль, головокружение, непереносимость транспорта, нарушения сна, другие неврологические и вегетативные нарушения.

Сведения о синдроме отмены отсутствуют. Краткосрочное лечение заключается в поддерживающей медицинской помощи, например в контроле за уровнем жидкости в организме и артериальным давлением.

КОФЕИН

Кофеин содержится в кофе, чае, шоколаде, какао, коле и других газированных напитках, а также в противопростудных лекарственных средствах и в отпускаемых без рецепта стимуляторах. Обычная чашка кофе содержит 100-150 мг кофеина. Чай и кола вдвое слабее. Одна таблетка стимулятора содержит 100 мг кофеина. Интоксикация характеризуется неугомонностью, нервозностью, возбуждением, бессонницей, приливом крови к лицу, повышенным диурезом, желудочно-кишечными расстройствами, мышечными подёргиваниями, беспорядочными мыслями и речью, тахикардией или сердечной аритмией, периодами проявления неистощимой энергии и психомоторной ажитацией. Высокие дозы могут усилить симптомы психических расстройств, например тревоги или психоза. Развивается толерантность. Синдром отмены обычно характеризуется головной болью и продолжается 4-5 дней. Необходимо выяснить все возможные источники попадания кофеина в организм.

НИКОТИН

Никотин употребляется при курении и жевании табака.

А. Зависимость от никотина. Развивается быстро и под сильным влиянием окружающей среды. Часто сочетается с зависимостью от других психоактивных веществ, например от алкоголя или марихуаны. Лечение зависимости включает гипноз, аверсион-ную терапию, акупунктуру, никотиновые назальные спреи и жевательные резинки, средства, действующие через кожу (никотиновые пластыри). Отмечаются высокие показатели рецидивности. Курение табака скорее вызывает привыкание, чем его жевание. Курение является причиной возникновения хронических лёгочных заболеваний, рака, ише-мической болезни сердца и периферических сосудистых заболеваний. Жевание табака связывают с возникновением периферических сосудистых заболеваний.

Синдром отмены. Характеризуется настойчивыми поисками никотина, раздражительностью, фрустрацией, гневом, тревогой, трудностями при концентрации внимания, беспокойством, брадикардией и повышением аппетита. Синдром отмены никотина сохраняется в течение нескольких недель, часто на фоне симптомов отмены других психоактивных препаратов.

6

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя

ВВЕДЕНИЕ

Алкоголь — психоактивное вещество, угнетающее деятельность центральной нервной системы и вызывающее интоксикацию (опьянение); употребляется как психически здоровыми, так и психически больными людьми. Алкоголь — напитки, содержащие этиловый, или винный, спирт, этанол, потребляют более 2/3 американцев. Различия между его приёмом в “нормальных” дозах (в соответствии с принятыми в обществе понятиями об этом) и злоупотреблением обычно расплывчаты, нечётки. Алкоголизмом называют чрезмерное потребление спиртных напитков.

Толкование термина “алкоголизм”, под которым понимают любое чрезмерное потребление спиртных напитков, в США шире по сравнению с принятым в России. Возникающие при этом психические расстройства трактуются лишь как последствия алкоголизма. В отечественной же медицинской литературе под алкоголизмом понимают хроническое заболевание, характеризующееся, в частности, появлением изменений психики, болезненным влечением к спиртным напиткам, абстинентным синдромом и др. Разный подход к этой проблеме, возможно, объясняется и различием в традициях потребления спиртного. В США регулярное (и даже ежедневное) употребление небольших доз спиртного не осуждается обществом. В некоторых профессиональных кругах употребление алкогольсодержащих коктейлей, слабоалкогольных напитков или небольших количеств крепких напитков даже в рабочее время — обычное явление. При этом отсутствуют внешние признаки опьянения и какие-либо нарушения поведения. Такая форма потребления— понемногу в течение дня,с возможным небольшим увеличением количества спиртного во время вечеринок — может сохраняться в течение многих лет, нередко количество алкоголя сознательно снижается в пожилом возрасте вплоть до полного отказа от него. Если потребление алкоголя, даже регулярное, остаётся в социально приемлемых рамках и не противоречит нормам данной микросоциальной среды и общества в целом, человек не попадает в поле зрения психиатра. Когда потребление алкоголя становится, по мнению окружающих, чрезмерным, существенно отклоняясь от общепринятых норм и причиняя вред человеку, его семье или обществу в целом, возникает проблема алкоголизма.

Традиции потребления спиртных напитков в нашей стране иные. Хотя употребление днем даже слабоалкогольных напитков, как правило, неприемлемо для большинства работающих людей, частые застолья с обильным возлиянием считаются нормальными для микросоциальной среды с подобными традициями. В такой среде могут быть и больные алкоголизмом, как правило, являющиеся инициаторами застолья и поддерживающие подобные традиции среди собутыльников, у которых ещё нет признаков зависимости.

Для ранней диагностики алкоголизма необходимо чёткое определение понятий умеренного потребления алкоголя, злоупотребления им и алкоголизма как заболевания. Умеренным следует считать нерегулярное потребление алкоголя в небольших количествах (обычно не превышающих физиологическую толерантность) по внешним поводам. Злоупотребление алкоголем (по прежней терминологии, бытовое пьянство) проявляется систематическим потреблением (обычно вечером после работы, перед ужином “для аппетита” и пр.) небольших доз спиртного, его эпизодическим или регулярным приёмом в относительно больших количествах. При этом патологического влечения к алкоголю и других проявлений алкогольной зависимости нет. Злоупотребление алкоголем — ещё не болезнь, а скорее результат влияния микросоциальной среды, её “питейных” традиций. Однако оно чаще всего приводит к формированию зависимости, и его расценивают как предболезнь, преддверие алкоголизма. В некоторых случаях алкоголизация может ограничиться лишь злоупотреблением, перейти в умеренное употребление (например, при смене микросоциальной среды, изменении жизненных обстоятельств, болезни) или смениться полным воздержанием.

Сам по себе алкоголизм не является психическим расстройством, но он приводит к болезненным нарушениям, которые обычно подразделяют на 3 группы:

1) нарушения, связанные с прямым воздействием алкоголя на головной мозг (включая алкогольную интоксикацию, синдром отмены, делирий и галлюциноз);

2) нарушения, связанные с характером употребления алкоголя (злоупотребление алкоголем и зависимость от него);

нарушения с устойчивыми последствиями (включая амнестические расстройства, де-менцию, энцефалопатию Вернике и корсаковский синдром).

АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ

А. Определение

1. Алкогольная зависимость. Чрезмерное потребление алкоголя, которое наносит ущерб как физическому, так и психическому здоровью человека. Существуют 3 основные формы алкогольной зависимости:

1) постоянное употребление алкоголя в больших количествах;

2) интенсивное употребление алкоголя по выходным дням или в ситуациях, когда возникают проблемы на работе;

3) запои (продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель), сменяющиеся длительными периодами воздержания.

Понятие зависимости неразрывно связано с понятиеми “алкоголизм” или “хронический алкоголизм”, по терминологии отечественных авторов.

2. Злоупотребление алкоголем. Постоянное употребление алкоголя, препятствующее нормальной жизнедеятельности человека, которое впоследствии обычно приводит к зависимости. Как правило, оно характерно и для лиц, чьи проблемы, связанные с потреблением алкоголя, ещё недостаточно серьёзны, чтобы поставить диагноз алкогольной зависимости.

Под термином “злоупотребление алкоголем” понимают такое состояние, при котором алкоголизация уже начинает наносить ущерб личности, но дело ещё не дошло до формирования зависимости от спиртного. В специальной литературе отечественными специалистами чаще всего используются аналогичные термины— “бытовое злоупотребление алкоголем” или “бытовое пьянство”.

Главным диагностическим критерием алкоголизма считается синдром патологического влечения к алкоголю— крайне интенсивная,труднопреодолимая болезненная потребность в алкоголе (желание выпить, тяга к спиртному). Усиление у пациента влечения к алкоголю сопровождается появлением характерных симптомов.

Б. Эпидемиология

1. Распространённость алкогольной зависимости среди населения составляет 14%.

2. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2-3:1), но показатели для женщин, возможно, возрастают.

3. Многие мужчины и женщины старше 50 лет предпочитают трезвый образ жизни.

4. В Соединённых Штатах половина всех производимых алкогольных напитков потребляется 10% пьющего населения.

В. Этиология. Алкогольная зависимость имеет тенденцию проявляться у членов одной семьи. У детей алкоголиков имеется повышенный риск в отношении злоупотребления алкоголем вне зависимости от того, воспитывались они своими родителями или нет. Генетические предпосылки развития алкоголизма наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкогольной зависимостью. Существуют этнические и культурные различия, связанные с потреблением алкоголя и его воздействием. Например, у многих азиатских народов проявления алкогольной интоксикации (опьянение, покраснение кожи, головокружение, головная боль) появляются даже после минимальных количеств алкоголя. Некоторые представители культурных и этнических групп, например иудеи, протестанты, представители азиатских народов, имеют малую зависимость от алкоголя; другие же группы, к которым относятся коренные жители Америки, эскимосы и некоторые испанские народности, проявляют высокую алкогольную зависимость. Эти данные послужили основой для создания генетической теории этиологии алкоголизма, хотя безусловная причина его возникновения до сих пор не известна. Взаимосвязь с другими психическими расстройствами. Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространённым психотропным веществом для борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. Однако длительное употребление алкоголя само по себе может вызвать депрессию, а синдром отмены при зависимости — тревогу. Квалифицированная оценка состояния пациентов, страдающих депрессией или тревогой при интенсивном потреблении алкоголя, может потребовать наблюдения и повторного обследования после воздержания в течение нескольких недель. Многие пациенты, страдающие психозами, прибегают к самолечению алкоголем, когда предписанные им лекарственные средства не дают ожидаемого эффекта или оказываются недоступными. У пациентов с маниакально-депрессивными расстройствами интенсивное потребление алкоголя может привести к маниакальному эпизоду. Среди пациентов с личностными расстройствами антисоциальные лица наиболее подвержены устойчивой зависимости от алкоголя. Злоупотребление алкоголем распространено среди лиц, употребляющих другие психоактивные вещества; особенно тесная связь существует между злоупотреблением алкоголем и курением.

Злоупотребление алкоголем пациентами с эндогенными психическими заболеваниями определяют термином “симптоматическая алкоголизация”. Как правило, она имеет иные закономерности развития, чем обычная алкогольная зависимость, атипичную клинику и течение.

Г. Диагноз и симптомы

1. Алкогольная зависимость. Обычно у пациента наблюдаются связанные с употреблением алкоголя нарушения как минимум в одной из следующих сфер: работа или учёба; здоровье; взаимоотношения в семье; социальные контакты (предпочтение компании пьющих друзей); юридические проблемы (например, задержания за управление автомобилем в нетрезвом виде или за преступления, связанные с употреблением алкоголя).

Основной акцент в приведённых диагностических критериях делается на социальные последствия алкоголизма, которые обычно возникают на отдалённых этапах заболевания (как правило, на II и III стадиях), в отечественной психиатрии очень важное значение придаётся ранней диагностике заболевания как в медицинском, так и в социальном аспекте. Ниже приводятся ранние признаки алкоголизма с использованием общепринятых в отечественной психиатрии терминов.

В соответствии с МКБ-9 клинические проявления алкоголизма подразделяются на 3 стадии:

I стадия:

1) первичное патологическое влечение к алкоголю;

2) утрата количественного контроля;

3) рост толерантности к алкоголю;

4) алкогольная амнезия.

II стадия:

1) алкогольный абстинентный синдром;

2) псевдозапои или постоянное злоупотребление алкоголем;

3) заострение преморбидных личностных особенностей.

III стадия:

1) снижение толерантности к алкоголю;

2) истинные запои или сохранение постоянного злоупотребления алкоголем;

3) алкогольная деградация личности.

В зависимости от сроков формирования алкоголизма (переход от I к III стадии) и степени выраженности социальных и соматических последствий выделяют 3 степени прогредиентности алкоголизма: низкую, среднюю и высокую.

Толерантность. Возникающая со временем необходимость потребления большего количества алкоголя для достижения прежнего эффекта его воздействия. Наличие толерантности (особенно выраженной) обычно указывает на зависимость. При употреблении алкоголя часто отмечается низкая толерантность; случаи возникновения значительной толерантности, как при использовании опиатов или барбитуратов, нетипичны. У разных пациентов толерантность различна {известны случаи 10-кратного и более возрастания толерантности по сравнению с изначальной). Зависимость может стать очевидной для пациента с выраженной толерантностью только тогда, когда он вынужден прекратить употребление алкоголя и у него возникают при этом симптомы отмены.

Таблица 6-1. Диагностические критерии алкогольной зависимости иди зависимости от другого психоактивного вещества по DSM-IV

А. По меньшей мере 3 симптома из следующих:

1. Вещество часто потребляется в больших количествах или дольше, чем хотелось бы пациенту

Так называемый симптом утраты количественного (более ранний признак заболевания) и ситуационного (более поздний признак) контроля за потреблением алкоголя

2. Устойчивое желание либо одна или несколько безуспешных попыток прекратить или контролировать употребление вещества

3. Большое количество времени затрачивается на то, чтобы достать вещество (например, путём воровства, результат компульсивного влечения), потреблять вещество (например, непрерывное курение) и прийти в “норму” после его воздействия (на I стадии после алкогольного опьянения возникает астенический синдром, на II и III— абстинентный синдром)

4. Частая интоксикация или симптомы отмены в периоды, сопряжённые с необходимостью выполнения основных обязанностей на работе, в учёбе или в семье (например, пациент не ходит на работу из-за похмелья, находится в учебном заведении или на работе в состоянии опьянения, пребывает в опьянённом состоянии, ухаживая за своими детьми), или когда потребление психоактивного вещества физически опасно (например, вождение автомобиля в состоянии опьянения)

Утрата ситуационного контроля, т.е. приём алкоголя в неподобающих ситуациях

5. Отказ от осуществления или ограничение важных видов деятельности, связанных с выполнением социальных обязанностей, работой и здоровьем

Социально-медицинские последствия заболевания

6. Постоянное потребление вещества, несмотря на осознание собственных устойчивых или периодических социальных, психологических или связанных со здоровьем проблем, обусловленных или обострившихся под воздействием потребляемого вещества (например, пациент продолжает потреблять героин, несмотря на увещевания семьи, или продолжает потреблять кокаин, несмотря на вызванную им депрессию, либо продолжает пить, несмотря на вызванное алкоголем обострение язвенной болезни)

7. Выраженная толерантность: необходимость потребления вещества в значительно больших количествах, чем прежде (увеличение количества по меньшей мере на 50%), чтобы достичь опьянения или желаемого эффекта, или значительное ослабление эффекта при продолжительном использовании вещества в прежнем количестве

8. Характерные симптомы отмены (свойственны II и III стадиям заболевания)

9. Вещество часто принимается с целью облегчить симптомы отмены или избежать их возникновения Б. Несколько из перечисленных симптомов устойчиво сохраняются на протяжении более 11 мес или постоянно возникают в течение более длительного времени

В отечественной психиатрии толерантность трактуется не как необходимость потребления большого количества алкоголя, а как способность переносить его возросшие количества. Это определяется изменённой реактивностью организма. Необходимость потребления алкоголя многие авторы связывают с синдромом физической зависимости. Физиологическая толерантность определяется минимальным количеством алкоголя, способным вызвать опьянение у ттактного (не употребляющего алкоголь) человека, она индивидуальна и варьирует в определённых пределах. При алкоголизме диагностическое значение имеет изменение толерантности к алкоголю: она возрастает на I стадии в 2-5 раз по сравнению с изначальной (физиологической), стабилизируется на II стадии и прогрессивно снижается на III стадии алкоголизма.

2. Злоупотребление алкоголем

Таблица 6-2. Диагностические критерии злоупотребления алкоголем или другим психоактивным веществом по DSM-IV

A. Дезадаптивная форма употребления психоактивного вещества, определяемая по меньшей мере одним из следующих симптомов:

1 Постоянное потребление вещества, несмотря на осознание собственных устойчивых или периодических социальных, психологических или связанных со здоровьем проблем, обусловленных или обострившихся под воздействием потребляемого вещества 2. Периодическое использование вещества в ситуациях, при которых его употребление может быть

физически опасным (например, управление автомобилем в состоянии опьянения) Б. Несколько симптомов расстройства устойчиво сохраняются на протяжении не менее 1 мес или периодически проявляются в течение более длительного времени

B. Состояние пациента никогда не соответствовало критериям зависимости от данного психоактивного вещества

3. Обследование. Квалифицированная оценка состояния пациента, потребляющего алкоголь, требует определённой опытности со стороны оценивающего. Многие люди склонны преуменьшать количество алкоголя, которое они потребляют. При сборе данных о потреблении алкоголя необходимо строить вопросы так, чтобы получить правильные ответы. Например, вместо вопроса “вы пьёте спиртное?” следует задавать вопрос “сколько спиртного вы пьёте?”. Лучше понять состояние пациента позволяют следующие вопросы: часто ли пациент пьёт по утрам; часто ли у него бывают вызванные приёмом алкоголя провалы в памяти (амнезия на периоды алкогольного опьянения); насколько часто друзья или родственники просили его бросить пить. Всегда следует обращать внимание даже на едва заметные симптомы злоупотребления алкоголем и выяснять, было ли употребление других веществ, отмечались ли у пациента несчастные случаи (травма головы, переломы рёбер, транспортные происшествия), часто ли он принимает участие в драках, часто ли отсутствует на работе, существуют ли у него социальные или семейные проблемы. Д. Лечение. Цель терапии заключается в том, чтобы как можно более длительно поддерживать состояние абсолютной трезвости. Часто наблюдаются рецидивы. Первичная помощь при алкогольном опьянении включает дезинтоксикацию, при необходимости госпитализацию и снятие симптомов отмены. Сопутствующие психические расстройства следует лечить тогда, когда пациент находится в трезвом состоянии.

1. Адекватная самооценка. Крайне необходима для пациентов, страдающих алкоголизмом, но часто труднодостижима. Пациент должен признать, что у него существуют проблемы, связанные с потреблением алкоголя. Перед тем как побудить его к сотрудничеству в борьбе с недугом, врачу, возможно, придётся преодолеть полное отрицание пациентом тяжести своего состояния. Часто для этого требуется помощь членов семьи пациента, его друзей, сослуживцев и других лиц, пользующихся его доверием. Пациента следует предупредить о возможности крушения карьеры, потери семьи и здоровья, если он будет продолжать пить. Для лечения используется индивидуальная психотерапия, но групповая психотерапия может быть более эффективной. Групповая психотерапия также может оказаться более предпочтительной для пациентов, которые рассматривают алкогольную зависимость как социальную, а не как личную проблему.

2. Анонимные алкоголики (АА) и Al-anon. Привлечение поддерживающих организаций, таких, как АА (для пациентов) и Al-anon (для супругов и супруг пациентов), может быть эффективным для формирования трезвого образа жизни и содействия в решении возникающих проблем. В АА делается акцент на неспособности одного человека справиться с зависимостью от алкоголя и необходимости вовлечения его в группу для поддержки и взаимопомощи; в АА также применяют многие методы групповой психотерапии.

В России также широко применяют ряд психотерапевтеческих методик: суггестивных (гипноз) и аутосуггестивных (аутогенная тренировка), поведенческой терапии (ситуационный тренинг), гештальт-терапии, нейролингвистического программирования и др.

3. Психосоциальное вмешательство. Часто необходимо и очень эффективно. Семейная терапия должна быть ориентирована на разъяснение пациенту, как его пристрастие к алкоголю влияет на других членов семьи. Пациента следует заставить отказаться от убеждения, что он имеет право пить, и признать разрушительное воздействие пьянства на семью.

4. Психофармакотерапия

а. Дисульфирам (тетурам, антабус) — 125-500 мг дисульфирама в день, если требуется заставить пациента оставаться трезвым. У принимающих дисульфирам возникают крайне неприятные реакции даже на незначительные количества алкоголя. Эти реакции, вызванные аккумуляцией ацетальдегида, включают прилив крови, гиперемию и пульсацию в голове и шее, головную боль, одышку, гипервентиляцию, тахикардию, гипотензию, потливость, тревогу, слабость, иногда обморок. Возможны угрожающие жизни осложнения, хотя они возникают нечасто. Дисульфирам следует применять непродолжительное время, чтобы создать основу для модели трезвости и изменить механизмы адаптации в отношении употребления алкоголя.

б. Налтрексон помогает снизить влечение к алкоголю, возможно, посредством блокировки высвобождения эндогенных опиатов. Это способствует достижению воздержания, предотвращая рецидивы и уменьшая потребление алкоголя. Для большинства пациентов рекомендуется ежедневная доза 50 мг.

в. Литий, возможно, эффективен для сохранения воздержания у злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость от него, а также при лечении депрессии у больных алкоголизмом. 5. После лечения. Многие специалисты рекомендуют пациентам, преодолевшим зависимость от алкоголя, сохранять трезвость в течение всей жизни и отговаривают их от попыток научиться “пить нормально”. (Правило АА: “Первый глоток алкоголя приведёт к рецидиву”.)

Даже при многолетнем воздержании нельзя считать, что пациент излечился от алкоголизма, можно лишь констатировать длительную ремиссию. Ивестны случаи рецидивов после 10 лет воздержания и более. Пациент не обязательно сорвётся уже после первой рюмки, чаще это происходит после превышения определённой индивидуальной пороговой дозы.

Е. Соматоневрологические осложнения. Алкоголь оказывает токсическое воздействие на многие системы организма. Осложнения, вызванные хроническим злоупотреблением алкоголем, зависимостью от него (или сопровождающей его недостаточностью питания), включают атрофию головного мозга, мозжечковую дегенерацию, эпилепсию, невропатию периферических нервов, кардиомиопатию, миопатию, алкогольный гепатит, цирроз печени, гастрит, панкреатит, пептическую язву и ряд других заболеваний ЖКТ. Помимо этого, хронический алкоголизм часто сопровождается дефицитом питательных веществ, недостаточностью тиамина, витамина В12, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты (фолатов). Алкоголь, потребляемый во время беременности, оказывает токсическое воздействие на развивающийся плод, что может стать причиной врождённых аномалий, а также алкогольного синдрома у плода.

АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (алкогольное опьянение)

А. Определение. Состояние с дезадаптивными изменениями поведения, возникающее после потребления определённого количества алкоголя.

Б. Диагноз и симптомы. Лёгкая алкогольная интоксикация может вызвать релаксацию, разговорчивость, эйфорию или расторможенность влечений; тяжёлая алкогольная интоксикация обычно приводит к серьёзным дезадаптивным изменениям, таким, как агрессивность, раздражительность, лабильность настроения, снижение способности к умозаключениям, нарушение трудовой деятельности и др.

При опьянении выявляется по меньшей мере один симптом из следующих: смазанная речь, нарушение координации движений, неустойчивая походка, нистагм, расстройство памяти, ступор (обездвиженность) и покраснение лица. Тяжёлая алкогольная интоксикация может привести к психомоторной заторможенности, провалам памяти и, наконец, оглушению, коме и смерти. Часто алкогольная интоксикация приводит к несчастным случаям на транспорте, травмам головы, переломам рёбер, преступным действиям, в том числе убийствам, а также самоубийствам.

Важным для экспертной оценки алкогольного опьянения является разграничение простого и патологического (психотического) опьянения. При патологическом опьянении возникают глубокое расстройство сознания или галтцинаторно-параноидные нарушения.

1. Обследование. Необходимо провести тщательное соматоневрологическое обследование пациента, учитывая возможность субдуралъной гематомы им сопутствующей инфекции. Всегда следует обследовать пациента на предмет интоксикации несколькими веществами. Алкоголь нередко используется в сочетании с другими психоактивными препаратами, такими, как бензодиазепины или барбитураты. При этом эффект их действия может суммироваться и привести к роковым последствиям.

Пациенты принимают транквилизаторы, барбитураты и другие седативные средства вместе с алкоголем для более выраженного опьянения или его пролонгирования, для купирования абстинентного синдрома (например, если количество алкоголя недостаточно или он не полностью купирует все симптомы). Иногда пациенты, злоупотребляющие бензодиазепинами или снотворными, для маскировки интоксикации этими препаратами принимают алкоголь “для запаха”. При зависимости и от алкоголя, и от седативно-снотворных средств речь идет о политоксикомании.

Оценка психического состояния пациента и диагностика сопутствующих психических расстройств, как правило, требуют повторного обследования в трезвом состоянии, поскольку почти любой психический симптом может обостриться при алкогольной интоксикации. Определение уровня алкоголя в крови пациента редко имеет значение при клиническом обследовании (за исключением определения степени интоксикации в правовых целях), поскольку толерантность может быть различной.

2. Идиосинкразическое алкогольное опьянение. Дезадаптивное поведение (часто с агрессивностью в отношении окружающих) после употребления небольшого количества алкоголя, которое не оказало бы опьяняющего воздействия на большинство людей, т.е. патологическое опьянение. Поведение в этом состоянии не типично для пациента, когда он трезв. Редко встречающееся состояние, вызывающее дискуссии. Идиосинкразическому алкогольному опьянению более подвержены пациенты с поражением головного мозга (например, после энцефалита, травм).

В. Лечение

1. Обычно поддерживающее.

2. Можно назначить парентеральное питание (особенно с добавлением витамина В12, фолатов).

3. Может потребоваться наблюдение за пациентом для предупреждения возможных осложнений (агрессивность, кома, травма головы, падение).

Г. Провалы памяти (амнезия), обусловленные алкоголем. Полная антероградная амнезия на период алкогольного опьянения, в течение которого пациент находился в состоянии бодрствования и полного осознания окружающей действительности (более лёгкий вариант — частичная амнезия, или палимпсест). В эти периоды, которые иногда продолжаются днями, опьяневший может совершать сложные действия, например путешествовать на дальние расстояния, но впоследствии не может вспомнить события, которые с ним происходили. Пациенты с повреждениями головного мозга могут быть более подвержены этому расстройству.

ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ, ВЫЗВАННОЕ АЛКОГОЛЕМ

По прежней терминологии, алкогольный галлюциноз. Выделяют острый и хронический алкогольный галлюциноз. Яркие, стойкие галлюцинации (чаще зрительные и слуховые), не сопровождающиеся делирием, которые возникают (обычно в течение 2 дней) у пациента с алкогольной зависимостью после сокращения количества потребляемого алкоголя. Галлюциноз может перейти в хроническую форму, которая имеет клиническое сходство с шизофренией. Встречается редко. Соотношение у мужчин и женщин составляет 4:1. Расстройство обычно возникает у пациентов с давностью заболевания не менее 10 лет. Если наблюдается ажитация (беспокойство), лечение включает использование бензодиа-зепинов, например лоразепама по 1-2 мг внутрь или e/м, диазепама по 5-10 мг внутрь, или низкие дозы сильнодействующих нейролептиков, таких, как галоперидол по 2-5 мг внутрь или при необходимости e/м каждые 4-6 ч.

АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ОТМЕНЫ

Возникает в течение нескольких часов после прекращения длительного (как минимум в течение нескольких дней) интенсивного потребления алкоголя или резкого уменьшения его количества. Для подтверждения диагноза у пациента должно наблюдаться по меньшей мере 2 симптома из следующих: вегетативная реакция, тремор рук, бессонница, тошнота или рвота, транзиторные иллюзии или галлюцинации, тревога, большие судорожные припадки и психомоторное возбуждение. Может сопровождаться нарушениями восприятия, например галлюцинациями, с сохраненнным восприятием действительности.

Понятия “синдром отмены” и “абстиненция” различаются. Синдром отмены — это комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений после прекращения интенсивной алкоголизации или уменьшения количества алкоголя; абстиненция — полное воздержание от употребления алкоголя (трезвость). Алкогольный синдром отмены обозначается в России как алкогольный абстинентный синдром (ААС) и не считается самостоятельным видом психических расстройств. ААС описывается в рамках алкоголизма (алкогольной зависимости) лишь как один из синдромов, характеризующих данное заболевание. При описании ААС обычно выделяют его психопатологический, вегетативный и соматический компоненты.

АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ОТМЕНЫ С ДЕЛИРИЕМ (delirium tremens)

Обычно наблюдается у пациентов с длительной зависимостью, соматоневрологическими нарушениями и возникает после недавнего прекращения интенсивного потребления алкоголя или уменьшения его количества. Встречается реже, чем неосложнённый алкогольный синдром отмены.

В России отсутствует характерная для Запада традиция описания алкогольного делирия как составного элемента синдрома отмены (абстинентного синдрома). Делирий рассматривается отдельно от синдрома отмены и вместе с описанным выше галлюцинозом, а также входит в группу алкогольных психозов с рядом других психотических состояний.

A. Диагноз и симптомы

1. Делирий.

2. Выраженная вегетативная реакция: тахикардия, потливость, повышение температуры тела, бессонница.

3. Ассоциированные симптомы: яркие галлюцинации, которые могут быть зрительными, тактильными или обонятельными; ажитация; тремор; лихорадка; припадки или так называемые алкогольные пароксизмы (припадки всегда возникают до делирия).

4. Типичные симптомы: параноидный бред, зрительные галлюцинации в виде насекомых или мелких животных и тактильные галлюцинации.

Б. Соматоневрологическое обследование

1. Составление полной истории болезни и выявление факторов, которые могли повлиять на состояние пациента.

2. Лабораторные тесты: клинический анализ крови с определением содержания электролитов, кальция, магния, общее биохимическое исследование крови с определением уровней билирубина, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы (натощак), сывороточного альбумина, сывороточной амилазы, общего белка, витамина В|2 и фола-тов, определение протромбинового времени, титра антигена гепатита В, исследование функции печени, анализ мочи, скрининг мочи на содержание психоактивных веществ, электрокардиография и рентгенография грудной клетки. Другие возможные методы исследования: электроэнцефалография, поясничная пункция, компьютерная томография черепа и серия тестов функционирования ЖКТ.

B. Лечение

1. Контроль за показателями жизненно важных функций каждые 6 ч.

2. Постоянное наблюдение за пациентом.

3. Устранение воздействия раздражающих факторов.

4. Корректировка нарушений электролитного баланса и лечение сопутствующих делирию соматических нарушений, например инфекции, травмы головы.

5. В случае обезвоживания пациента — гидратация.

6. Хлордиазепоксид по 25-100 мг внутрь каждые 6 ч (обычно используют хлордиазе-поксид, но можно применять и другие транквилизаторы). Препараты используются по мере необходимости при ажитации, треморе или усилении вегетативных проявлений (повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления).

7. Тиамин по 100 мг внутрь 1-3 раза в день.

8. Ежедневно фолиевая кислота по 1 мг внутрь.

9. Ежедневно поливитамины.

10. Сульфат магния по 1 г в/м каждые 6 ч на протяжении 2 дней (для пациентов, у которых припадки возникали после синдрома отмены).

11. После стабилизации состояния пациента уменьшение дозы хлордиазепоксида на 20% каждые 5-7 дней.

12. Лекарственные средства для обеспечения полноценного сна.

13. По показаниям компенсация недостатка питания.

14. Этот режим даёт возможность очень гибкого изменения дозы хлордиазепоксида. Суммарную дозу бензодиазепина следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учётом функциональных особенностей организма, количества потреблённого алкоголя и параллельного использования других психоактивных веществ. Поскольку у многих пациентов отмечаются нарушения функции печени, могут возникнуть сложности при определении периода полувыведения седативного средства.

15. В целом следует избегать использования нейролептиков, поскольку они могут способствовать возникновению припадков. Если пациент находится в состоянии ажитации, психоза и при этом у него наблюдаются симптомы интоксикации бензо-диазепинами (атаксия, смазанная речь), следует рассмотреть возможность применения сильнодействующих нейролептиков, таких, как галоперидол или флуфеназин, при использовании которых риск возникновения припадков ниже, чем при применении нейролептиков слабого действия.

Отечественные специалисты при терапии таких состояний используют растворы для парентерального введения, целый ряд детоксицирующих средств (например, уттиол), препараты калия, диуретики, гепатопротекторы, сердечно-сосудистые средства, препараты пирогенного действия (сульфозин, пирогенал), витамины в более широком наборе, чем это предлагают авторы.

СТОЙКОЕ АМНЕСТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, ВЫЗВАННОЕ АЛКОГОЛЕМ

Нарушение памяти на недавние события, обусловленное длительным интенсивным употреблением алкоголя; редко встречается у лиц моложе 35 лет. Классические названия этого расстройства — энцефалопатия Вернике (ряд острых неврологических симптомов) и корсаковский синдром (хроническая форма).

А. Энцефалопатия Вернике (алкогольная энцефалопатия, острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике). Острый синдром, вызванный недостаточностью тиамина, с нистагмом, офтальмоплегией, атаксией и спутанностью сознания. Другие симптомы — конфабуляции (“воспоминание” вымышленных событий), сонливость, индифферентность, лёгкая форма делирия, тревожная инсомния или страх темноты. Недостаточность тиамина обычно обусловлена хронической алкогольной зависимостью. Лечение тиамином должно продолжаться до полного исчезновения офтальмоплегии. Возможно введение магния (кофактора тиамина). Лечению поддается большинство симптомов, кроме атаксии, нистагма и иногда периферической невропатии. Этот синдром может пройти в течение нескольких дней или недель либо трансформироваться в корсаковский синдром.

Б. Корсаковский синдром (корсаковский психоз). Хроническое состояние, обычно связанное с алкогольной зависимостью, когда алкоголь на протяжении нескольких лет является одним из основных источников энергии. Расстройство вызвано недостаточностью тиамина. Встречается редко, сопровождается ретроградной и антероградной амнезией. Часто наблюдаются конфабуляции, дезориентировка и полиневрит. Кроме возмещения тиамина, до некоторой степени могут быть эффективны клонидин и про-пранолол. Часто сосуществует с алкогольной деменцией.

СТОЙКАЯ ДЕМЕНЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ АЛКОГОЛЕМ

Этот диагноз следует ставить, когда исключается любая другая причина деменции и очевидно длительное и интенсивное потребление пациентом алкоголя. Симптомы деменции сохраняются после интоксикации или исчезновения синдрома отмены. Деменция, как правило, лёгкая. Лечение такое же, как и при деменции другой этиологии.

При алкоголизме, не осложненном дополнительными экзогенно-органическими факторами, развивается обычно неглубокая, парциальная деменция. В отечественной литературе термин “деменция при алкоголизме” используется крайне редко. Имеющиеся у больных интеллектульно-мнестические расстройства описываются в таком случае в рамках алкогольной деградации личности, хронической алкогольной энцефалопатии или психооргнического синдрома при алкоголизме. Глубокая, тотальная деменция с полной беспомощностью больного для чистого алкоголизма не характерна. Она является обычно следствием дополнительного влияния интоксикаций, травм черепа, нейро-инфекций и др.

Выделяют и другие клинические варианты острых состояний при алкоголизме: бредовой (параноидный) психоз, алкогольный бред ревности, шизофреноподобный алкогольный психоз, алкогольная депрессия и др.

7

Шизофрения

I ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Шизофрения — заболевание, протекающее с психотическими симптомами, которые значительно нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Этиология шизофрении неизвестна. Болезнь протекает хронически и нередко имеет фазы — продромальную, активную (часто с бредом и галлюцинациями) и резидуальную, во время которой наступает ремиссия.

II. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

В 1857 г. шизофрению впервые подробно описал французский психиатр Б. Морель, который назвал её ранним слабоумием — demence ргёсосе. В 1898 г. немецкий психиатр Э. Крепелин использовал термин dementia praecox для обозначения группы заболеваний, которые начинаются в подростковом возрасте. В 1911 г. швейцарский психиатр Э. Блейлер ввёл термин “шизофрения”. У этого заболевания нет патогномоничных симптомов, диагноз ставится по результатам всестороннего обследования психического состояния пациента. В настоящее время используют диагностические критерии шизофрении по DSM-IV (табл. 7-1). Критерии болезни, сформулированные Э. Крепелином, Э. Блейлером (так называемые четыре “а”) и К. Шнейдером (симптомы первого и второго ранга) хотя и используются в психиатрической практике (табл. 7-2—7-4), но применяются менее широко, чем критерии DSM-IV.

III. ДИАГНОЗ И СИМПТОМЫ

Диагноз шизофрении является феноменологическим и основывается на результатах наблюдения за пациентом и описания им собственных ощущений и переживаний.

A. Снижение общего функционирования. У больных значительно понижается имевшийся до болезни уровень активности, однако следует учитывать, что в ряде случаев у них изначально имеется недостаточно выраженная способность к активной деятельности.

Б. Патологическое изменение содержания мышления. Бред, в том числе идеи отношения, бедность содержания мыслей и др.

B. Нелогичность мышления. Беспорядочность, разорванность, инкогерентность (бессвязность), обстоятельность, поверхностность, неологизмы, соскальзывание и обрывы мыслей, эхолалия и др. (все перечисленные симптомы относятся к расстройству мышления).

Г. Искажение восприятия. Галлюцинации — зрительные, обонятельные, тактильные, слуховые и др.

Д. Аффективные изменения. Обеднение, притупление эмоций, дурашливость, лабильность, неадекватность эмоций и др.

Таблица 7-1. Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV

A. Характерные симптомы. В течение 1 мес активной фазы наблюдается не менее 2 из следующих симптомов:

1. Бред

2. Галлюцинации

3. Дезорганизованная речь (например, частые соскальзывания или инкогерентность)

4. Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение

5. Негативные симптомы, т.е. обеднение эмоций, абулия и др.

Примечание. Достаточно 1 симптома из критерия А, если бред причудливый или галлюцинации проявляются в виде голоса, который непрерывно комментирует поведение или мысли больного, либо в виде нескольких голосов, разговаривающих друг с другом

Б. Социально-трудовая дезадаптация. После начала болезни отмечается выраженное по сравнению с преморбидным состоянием снижение функционирования в одной или нескольких важных сферах жизнедеятельности, таких, как работа, взаимоотношения с людьми, самообслуживание, которое может наступить ещё до появления выраженных симптомов заболевания. Если болезнь возникает в детском или подростковом возрасте, то больные не достигают необходимого уровня активности в сфере межличностных отношений, учебной или трудовой деятельности

B. Продолжительность. Симптомы болезни устойчивы и сохраняются в течение не менее 6 мес. В этот период проходит активная фаза (около 1 мес или меньше, при успешном лечении), в течение которой наблюдаются симптомы критерия А, а также фазы продромальных и резидуальных симптомов. Продромальный и резидуальный периоды могут включать либо только негативные симптомы, либо не менее 2 из перечисленных в критерии А симптомов в лёгкой форме (например, странные убеждения, необычные вщушения)

Г. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения отсутствуют. Шизоаффективное расстройство и расстройство настроения с психотической симптоматикой исключены, поскольку ни выраженное депрессивное, ни маниакальное, ни смешанное состояние не возникало одновременно с симптомами активной фазы, а если и возникало, то его продолжительность была невелика по сравнению с продолжительностью активного и резидуального периодов

Д. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматическим или неврологическим заболеванием исключены. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Е. Сочетание с глубоким расстройством развития личности. При аутистическом или другом глубоком расстройстве психики в анамнезе диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее 1 мес (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные состояния

Классификация по длительности течения (может применяться только по прошествии не менее 1 года после возникновения симптомов активной фазы):

Эпизодическое течение с межприступнымн резидуальными симптомами (начало эпизода определяется появлением выраженной психотической симптоматики); уточните, имеются ли выраженные негативные симптомы

Эпизодическое течение без межпрнступных резидуальных симптомов Непрерывное течение (психотические симптомы сохраняются в течение всего периода наблюдения

за пациентом); уточните, имеются ли выраженные негативные симптомы Отдельный эпизод при неполной ремиссии; уточните, имеются ли выраженные негативные симптомы

Отдельный эпизод при полной ремиссии Другой или неуточнённый тип

Таблица 7-2. Критерии Э. Крепелина

Нарушение внимания и понимания

Галлюцинации, в особенности слуховые (голоса)

Звучание мыслей (эхо мыслей)

Ощущение воздействия на мысли

Нарушение течения мыслей, прежде всего непоследовательность, разорванность мышления

Нарушение когнитивной (познавательной) функции и способности к суждениям

Обеднение аффекта

Признаки нарушения поведения

Снижение побуждений

Пассивная подчиняемость

Эхолалия, эхопраксия

Агрессивность

Кататоническое возбуждение

Стереотипия

Негативизм

Аутизм Нарушение вербального выражения мыслей

Таблица 7-3. Симптомы-критерии Э. Блейлера

Основные, или фундаментальные, нарушения Расстройства мышления (ассоциативного процесса)

Аффективные нарушения Нарушения самовосприятия Нарушения волевой сферы и поведения Амбивалентность Аутизм

Дополнительные симптомы Расстройства восприятия (галлюцинации) Бред

Некоторые нарушения памяти Изменения личности Изменения речи и письма Соматические симптомы Кататонические симптомы Острый синдром (меланхолический, маниакальный, кататонический и др.)

Четыре “а” Блейлера: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм.

Таблица 7-4. Критерии К. Шнейдера

Симптомы первого ранга

Звучание мыслей

Спорящие и (или )обсуждающие голоса

Комментирующие голоса

Ощущение соматической беспомощности

Отчуждение мыслей и другие ощущения воздействия на мышление

Передача мыслей на расстоянии

Бредовое восприятие

Другие ощущения, включающие “сделанный” волевой акт, “сделанный” аффект и “сделанные” желания. Симптомы второго ранга

Другие расстройства восприятия

Внезапно возникающие бредовые идеи

Растерянность

Депрессивные и эйфорические изменения настроения

Ощущение эмоционального истощения

Некоторые другие симптомы

Первоначально симптом “вкладывание мыслей” был включён в критерий “другие ощущения воздействия на мышление”.

Е. Нарушение самовосприятия. Утрата границ своего “я”, нарушение осознания своей половой принадлежности, неспособность отличить внутренний мир от внешней реальности и др.

Ж. Волевые изменения. Неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (противоречивость) и др.

3. Нарушения в сфере межличностных контактов. Социальная и эмоциональная отчуждённость, агрессивность, неадекватность в сексуальной сфере и др.

И. Изменение психомоторного поведения. Ажитация или аутизм (замкнутость), гримасы, манерность, ритуалы, кататония (застывание в однообразных позах или возбуждение) и др.

К. Сознание. Сохранность ориентировки во времени, пространстве и окружающих лицах, отсутствие выраженных нарушений памяти и конкретного мышления и др.

IV. ТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ

Выделяемые типы течения шизофрении принципиальных отличий от принятых в отечественной психиатрии не имеют.

А. Параноидная шизофрения

1. Систематизированный бред или частые слуховые галлюцинации, связанные одной темой.

2. Отсутствуют инкогерентность, разорванность мышления, непоследовательность ассоциаций, обеднение или значительная неадекватность эмоций, кататоническое или крайне дезорганизованное поведение.

Б. Дезорганизованная шизофрения

1. Инкогерентность, выраженная разорванность мышления или крайне дезорганизованное поведение.

2. Обеднение или значительная неадекватность эмоций.

3. Состояние больного не соответствует критериям кататонической шизофрении.

По описанию соответствует более употребительному понятию “гебефренная шизофрения” (МКБ-10, Ґ20.1).

В. Кататоническая шизофрения

1. Ступор или мутизм.

2. Негативизм.

3. Ригидность.

4. Беспричинное возбуждение.

5. Гримасничанье, манерность.

6. Эхолалия или эхопраксия.

Г. Недифференцированная шизофрения

1. Выраженные бредовые, галлюцинаторные состояния, инкогерентность мышления или крайне дезорганизованное поведение.

2. Состояние больного не отвечает критериям параноидного, кататонического или дезорганизованного типа.

Д. Резидуальная шизофрения

1. Отсутствие выраженных бредовых, галлюцинаторных состояний, инкогерентности мышления или крайне дезорганизованного поведения.

2. О болезни свидетельствует не менее 2 резидуальных симптомов.

Е. Типы I и II. Согласно другой классификации, шизофрения подразделяется на типы I и II с учётом наличия или отсутствия у больного позитивных (продуктивных) или негативных симптомов. Позитивные симптомы включают разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышение речевой активности. К негативным симптомам относятся обеднение, притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония (утрата чувства радости, наслаждения), социальная отчуждённость, когнитивные (познавательные) нарушения и расстройства внимания. У больных шизофренией I типа наблюдаются преимущественно позитивные симптомы, у больных шизофренией II типа — негативные.

Ж. Парафрения. Иногда используется как синоним параноидной шизофрении, а также для обозначения расстройства, при котором имеется прогрессирующая деградация личности или систематизированный бред. Неоднозначное толкование термина “парафрения” привело к ограничению его использования.

В МКБ-10 как отдельная форма не выделяется, она включена в параноидный тип.

3. Простая шизофрения. Термин “простая шизофрения” используется для обозначения шизофрении с широкими диагностическими границами. Простая шизофрения характеризуется незаметной и постепенной утратой энергетического потенциала и жизненных устремлений. Пациенты с этим расстройством не обнаруживают явных психотических симптомов и устойчивых галлюцинаторных или бредовых состояний. Первичным симптомом простой шизофрении является отчуждение больного от социальной среды и связанных с работой ситуаций.

В отечественной психиатрии принято сходное разделение шизофрении в зависимости от характера течения болезни. Более употребительным является деление по формам течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная), рекуррентная (периодическая) и малопрогредиентная шизофрения. Рекуррентная шизофрения в МКБ-10 и DSM-IV рассматривается как шизоаффективное расстройство, а малопрогредиентная шизофрения — как шизотипическое расстройство, которое отнесено в МКБ-10 в кластер F2 “Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства”, а в DSM-IV— в кластер “Расстройства личности”.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

A. Заболеваемость и распространённость. Распространённость шизофрении среди населения составляет приблизительно 1-1,5% и не зависит от возраста. По оценочным данным, шизофренией страдают около 2 млн американцев; 2 млн новых случаев заболевания ежегодно регистрируются во всём мире. Распространённость, заболеваемость и выраженность клинических проявлений у городского населения выше, чем у сельских жителей. Заболеваемость и выраженность клинических проявлений выше в промышленных районах.

Б. Соотношение по половому признаку. Коэффициент распространённости у мужчин и женщин равен 1:1.

B. Социально-экономический статус. Имеются данные о повышенной распространённости среди представителей низших социально-экономических групп при одинаковой заболеваемости в различных социально-экономических классах. Эти данные подтверждают теорию “медленного течения вниз”: больные шизофренией в силу нарастающих изменений личности имеют тенденцию к постепенному переходу в более низшие социально-экономические слои общества вне зависимости от того, к какому социально-экономическому классу они принадлежали изначально.

Г. Возраст начала заболевания. Шизофрения наиболее часто возникает между 15 и 35 годами (в 50% случаев у лиц моложе 25 лет). Начало заболевания в возрасте до 10 лет и после 40 лет нетипично. У мужчин заболевание чаще начинается в более раннем возрасте, чем у женщин.

Д. Вероисповедание. У иудеев встречается реже, чем у протестантов и католиков.

Е. Раса. Сообщается о более высокой распространённости среди представителей негроидной расы и среди испанцев, но это утверждение может быть результатом различных диагностических подходов или следствием того, что среди низших социально-экономических групп и в индустриальных городских районах проживает много представителей расовых и национальных меньшинств.

Ж. Сезонность. Высокая заболеваемость зимой и ранней осенью (январь—апрель в Северном полушарии, июль—сентябрь в Южном полушарии).

3. Амбулаторное и стационарное лечение. С 1965 по 1975 г. число стационарных больных с диагнозом шизофрении сократилось на 40-50%. В настоящее время до 80% больных шизофренией находятся на амбулаторном лечении.

И. Расходы. В целом на содержание и лечение больных шизофренией Соединённые Штаты ежегодно затрачивают около 100 млрд долларов.

Представляются ценными данные о распространенности шизофрении в США. Они во многом совпадают с даными эпидемиологических исследований в России. Вместе с тем сведения о заболеваемости у представителей разных вероисповеданий выглядят неубедительными. В конце 80-х годов была исследована распространённость шизофрении в районах с преимущественно узбекским и русскоязычным населением Ташкента. Было выявлено, что при равной заболеваемости обращение за психиатрической помощью в мусульманских районах значительно ниже и происходит на более выраженных стадиях болезни, когда содержание заболевшего в домашних условиях становится затруднительным. По мнению авторов, это обусловлено религиозными взглядами и обычаями.

ЭТИОЛОГИЯ

В силу гетерогенности симптоматики и прогноза при шизофрении не существует единого этиологического фактора, который можно было бы считать основным. Широкое распространение получила гипотеза предрасположенности к стрессам (stress-diathesis). Согласно ей, человек может иметь особую биологическую предрасположенность к заболеванию, которое провоцируется стрессом и приводит к возникновению симптомов шизофрении. Стрессы могут быть генетическими, биологическими, психосоциальными или связанными с окружающей средой.

А. Генетические факторы. Выдвинуты полигенная теория наследования и теория наследования с вовлечением одного гена. Ни одна из них не имеет достаточного научного подтверждения, но есть основания полагать, что полигенная теория больше согласуется с особенностями клинических проявлений шизофрении.

Таблица 7-5. Признаки, обусловленные полигенным наследованием

1. Заболевание может наследоваться при отсутствии его у обоих родителей

2. Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть

3. У больных тяжёлой шизофренией больше родственников, больных шизофренией

4. Риск развития заболевания снижается с уменьшением числа общих генов

5. Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца

Число поражённых генов определяет степень риска развития заболевания и его клиническую картину.

1. Кровное родство. В семьях, в которых имеются больные шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции. Конкордантность у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных.

2. Влияние фактора усыновления. Риск заболевания зависит от биологического родителя, а не от приёмного.

а. Риск заболевания у усыновлённого ребёнка такой же (примерно 10-12%), как если бы этот ребёнок воспитывался своими биологическими родителями.

б. Шизофрения более распространена среди биологических родителей приёмных детей, страдающих этим недугом, чем среди их приёмных родителей.

Таблица 7-6. Распространённость шизофрении среди специфических групп населения

Группа

Распространённость, %

Население в целом

1-1,5

Родственники первой степени родства

10-12

(отец, мать, братья, сестры)

Родственники второй степени родства

5-6

(дед, бабка, тёти, двоюродные братья и сестры)

Дети, родившиеся у обоих больных шизофренией родителей

40

Дизиготные близнецы

12-15

Монозиготные близнецы

45-50

Шизофрения — расстройство, не сцепленное с полом; степень риска не зависит от того, кто из родителей болен.

в. Монозиготные близнецы, воспитанные раздельно, имеют такой же показатель конкордантности, как и близнецы, воспитанные вместе.

г. Среди детей, которые были рождены от здоровых родителей, но воспитаны родителями, страдающими шизофренией, не отмечается более высокой заболеваемости.

Б. Биологические факторы

1. Дофаминовая гипотеза. Симптомы шизофрении отчасти вызваны гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов или повышением активности дофамина. Антипсихотические средства воздействуют на дофаминовые рецепторы типа 2 (D2) и вызывают функциональное снижение дофаминовой активности. При шизофрении наиболее значимую роль играют мезокортикальный и мезолимбический дофами-нергические тракты ЦНС. Дофамин является важным компонентом, влияющим на появление симптомов шизофрении, но его роль при этом изучена не до конца.

2. Норадреналиновая гипотеза. Повышение норадреналиновой активности при шизофрении вызывает повышение чувствительности к сенсорным воздействиям.

3. Гипотеза, связанная с воздействием у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Понижение активности ГАМК вызывает повышение дофаминовой активности.

4. Серотониновая гипотеза. У некоторых больных хронической шизофренией наблюдаются патологические изменения метаболизма серотонина, включая гипер- и гипосеротонинемию. Особое внимание обращаются на то, что антагонизм между лекарственными средствами и серотониновым (5-гидрокситриптаминовым) рецептором типа 2 (5-НТ2) играет важную роль в ослаблении психотической симптоматики и замедлении развития двигательных расстройств, связанных с антагонистическим воздействием на рецептор D2. Исследования биохимических процессов при расстройствах настроения показали роль серотонина в возникновении суицидальных попыток и импульсивных поступков у больных шизофренией.

5. Галлюциногены. Предполагают, что некоторые эндогенные амины при нарушении процесса метилирования выступают в качестве субстрата для продуцирование эндогенных галлюциногенов. Однако достоверные подтверждения этой гипотезы отсутствуют.

В. Психосоциальные факторы и факторы окружающей среды

1. Семейные факторы. У пациентов, в семьях которых отмечается высокий уровень экспрессивной эмоциональности (ЭЭ), рецидивы заболевания встречаются чаще, чем у пациентов из семей с низким уровнем подобных эмоциональных отношений. ЭЭ в семье пациента проявляется в виде чрезмерно непоследовательного, назойливого поведения в отношении больного с чертами враждебности, критиканства и неодобрения или излишнего контроля и опеки, как над недостаточно зрелым человеком. Число рецидивов уменьшается, когда подобное поведение членов семьи меняется в сторону снижения уровня ЭЭ. Большинство исследователей полагают, что нарушения семейных отношений является скорее следствием, чем причиной, шизофрении.

2. Психодинамические аспекты. Крайне важно определить, какой психосоциальный или связанный с окружающей средой стрессор является специфическим в каждом конкретном случае заболевания. Понимание того, какие стрессы в наибольшей степени могли спровоцировать психическую декомпенсацию, помогает клиницисту проводить адекватное лечение и одновременно даёт возможность пациенту почувствовать, что его состояние находится под контролем.

Г. Инфекционная теория. Свидетельства, позволяющие рассматривать так называемые медленные вирусные инфекции как этиологический фактор шизофрении, включают неврологические изменения, связанные с инфекционными процессами у больных шизофренией в прошлом' у некоторых из них отмечаются глиоз, глиальные рубцы и противовирусные антитела в сыворотке и спинномозговой жидкости.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Сканирование головного мозга

1. Компьютерная томография (КТ). Корковая атрофия отмечается у 10-35% пациентов, расширение бокового и III желудочков головного мозга — у 10-50%, наблюдаются также атрофия червя мозжечка и понижение рентгеновской плотности паренхимы головного мозга. Патологические изменения, обнаруженные КТ, могут коррелировать с негативными симптомами, такими, как обеднение эмоций, социальное отчуждение, психомоторная заторможенность, снижение мотивации, появление нервно-психических нарушений, высокая частота экстрапирамидных симптомов при лечении нейролептиками и неблагополучным преморбидным состоянием.

2. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). У некоторых пациентов отмечаются понижение метаболизма в лобной и теменной долях, относительно высокий метаболизм в затылочной доле и патологические изменения латерализации полушарий.

3. Церебральный кровоток. У некоторых больных замедлен приток крови к лобной доле в состоянии покоя, повышен приток крови к теменной доле и понижен общий церебральный кровоток. При сравнении этих данных с данными ПЭТ и КТ дисфункция лобной доли прослеживается наиболее чётко, однако она может быть вторичной вследствие патологических изменений в другой области мозга.

Б. Электроэнцефалография (ЭЭГ). У большинства больных шизофренией при ЭЭГ не обнаруживают патологических изменений, но в некоторых случаях отмечают понижение ос-активности и повышение Э- и 5-активности, пароксизмальные отклонения и повышенную чувствительность к активации, например, вследствие лишения сна.

В. Исследование вызванных потенциалов (ВП). Первичная гиперчувствительность к сенсорной стимуляции с последующим компенсаторным снижением обработки информации на высоких корковых уровнях.

Г. Иммунологическое исследование. У некоторых пациентов выделены атипичные лимфоциты и обнаружено снижение числа естественных Т-лимфоцитов-киллеров.

Д. Эндокринологическое исследование. У некоторых пациентов отмечается понижение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, замедление высвобождения пролактина и гормона роста с одновременной стимуляцией гонадотро-пинвысвобождающего и тиреотропинвысвобождающего гормонов.

Е. Нейропсихологическое тестироваие. Больные шизофренией дают причудливые ответы при обследовании с помощью тематического апперцептивного теста (ТАТ) и теста Роршаха. По сравнению с родителями здоровых людей родители больных шизофренией обнаруживают более значительные отклонения при использовании проективных тестов (что может быть следствием совместной жизни с членом семьи, больным шизофренией). Приблизительно у 20-35% пациентов тестирование по методу Хол-стеда-Рейтана выявляет нарушение внимания и интеллекта, задержку ответов на вопросы и нарушение способности к решению проблем. По сравнению со здоровыми людьми у больных шизофренией отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ), который, однако, значительно колеблется в каждом конкретном случае. IQ понижается по мере развития болезни.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Характерных для шизофрении морфологических нарушений нет; в числе отмеченных изменений сокращение числа нейронов, увеличение глиоза и дезорганизация нейронной цитоархитектоники. Имеется дегенерация лимбической системы, особенно миндалевидного тела, гиппокампа и поясной извилины, а также базальных ганглиев (ядер), чёрного вещества и дорсолатеральной префронтальной коры.

Нерезко выраженные неврологические симптомы имеются у 50-100% пациентов: часты патологические рефлексы, такие, как хватательный, орального автоматизма и др., нарушение пространственного чувства, а также адиадохокинез (нарушение способности быстро выполнять чередующиеся противоположные движения). Пароксизмальные саккадиро-ванные (прерывистые) движения глаз (неспособность следить за движущимся объектом плавными движениями глаз) возникают у 50-80% больных шизофренией и у 40-45% их ближайших родственников (по сравнению с 8-10% у не страдающих шизофренией). Этот симптом может быть нейрофизиологическим показателем предрасположенности к заболеванию. По сравнению со здоровыми людьми у больных шизофренией повышена частота сердечных сокращений в покое, что может указывать на перевозбуждение.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Для полного понимания значения симптомов болезни крайне важно учитывать внутри-психическую деятельность больного (или его психологические конфликты и их последствия). Пациенты обычно ощущают внутреннюю спутанность и непреодолимый поток информации, а защитным механизмом становится попытка справиться с возникшими мощными аффектами. Нормальному восприятию реальности препятствуют 3 основных примитивных механизма защиты:

1) психотическая проекция — приписывание своих внутренних переживаний (агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности) внешнему миру, неспособность осознавать эти ощущения как свои собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями. Проекция является основным фоновым механизмом защиты при паранойе;

2) реактивная формация — изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;

психотическое отрицание — трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

A. Соматические и неврологические расстройства. Проявляются в нарушениях памяти, ориентировки и познавательного процесса, зрительных галлюцинациях, других признаках поражения ЦНС. Симптомы, аналогичные симптомам шизофрении, могут наблюдаться при многих неврологических и соматических расстройствах, включая интоксикацию психоактивным веществом (например, кокаином, фенилциклидином) и психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, инфекционные заболевания ЦНС (например, герпетический энцефалит), васкулярные расстройства (например, системная красная волчанка), сложные судорожные парциальные припадки (например, височная эпилепсия) и дегенеративные заболевания (например, болезнь Гентингтона).

Б. Шизофрениформные расстройства. Симптомы могут быть идентичны симптомам шизофрении, но сохраняются менее 6 мес. Болезнь сопровождается менее выраженной деградацией личности и имеет более благоприятный прогноз.

B. Кратковременное психотическое расстройство. Симптомы сохраняются менее 1 мес и возникают после чётко определяемого жизненного стресса.

Г. Расстройства настроения. Психотические симптомы могут наблюдаться как при маниакальных, так и яри депрессивных эпизодах. Дифференциальная диагностика в этом случае особенно важна, поскольку существуют специфические и эффективные методы лечения расстройств настроения. Согласно DSM-IV, симптомы расстройства настроения при шизофрении должны быть относительно непродолжительными по сравнению с периодом, в течение которого наблюдаются основные симптомы болезни. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и не бывает устойчивым. Другие факторы, которые помогают дифференцировать расстройство настроения с шизофренией, включают семейный анамнез, преморбидные особенности личности, течение расстройства (например, возраст начала заболевания), прогноз (например, отсутствие деградации личности после психотического эпизода) и реакцию на лечение. Пациенты могут переживать большой депрессивный эпизод, возникающий после резидуальной фазы шизофрении. Истинную депрессию у этих больных следует дифференцировать с побочными эффектами лекарственных средств, такими, как безразличие, акинезия и обеднение эмоций.

Д. Шизоаффективное расстройство. Симптомы расстройства настроения развиваются одновременно с симптомами шизофрении, но бред или галлюцинации должны наблюдаться в течение 2 нед при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения во время одной из фаз заболевания. Прогноз этого расстройства более благоприятный по сравнению с прогнозом при шизофрении, но менее благоприятный, чем прогноз при расстройстве настроения.

Е. Психотическое расстройство неуточнённое. Атипичный психоз с неясной клинической картиной, например с единственным симптомом в виде устойчивых слуховых галлюцинаций. К этой группе относятся психозы, обусловленные пребыванием в иной социокультурной среде.

Ж. Бредовые расстройства. Не носящий нелепого характера систематизированный бред, который сохраняется не менее 6 мес при сохранности нормального, относительно высокого уровня функционирования личности без выраженных галлюцинаций или других шизофренических симптомов. Расстройство возникает в среднем и пожилом возрасте.

3. Расстройства личности. Как правило, психотические симптомы отсутствуют, а в случае их появления имеют преходящий характер. Дифференциальный диагноз надо обязательно проводить с шизотипическим, шизоидным, пограничным и параноидным расстройствами личности.

И. Имитируемые расстройства с преимущественно психологическими симптомами и симуляция. Лабораторные тесты или биологические показатели объективно не подтверждают диагноза шизофрении. Шизофренические симптомы воспроизводится либо с целью получения “вторичной выгоды” (симуляция), либо вследствие глубокой психологической мотивации (имитируемое расстройство).

К. Глубокие расстройства развития. Глубокие расстройства развития, например ранний детский аутизм, как правило, распознаются в возрасте до 3 лет. Несмотря на то что поведение может быть странным и свидетельствовать о психической деградации, отсутствуют бред, галлюцинации или явное расстройство мышления, например его разорванность.

Л. Умственная отсталость. Нарушения интеллекта, поведения и настроения могут предполагать шизофрению. Однако при умственной отсталости нет явных психотических симптомов и вместо деградации личности отмечается устойчиво низкий "уровень её функционирования. При психотических симптомах диагноз шизофрении может быть поставлен как диагноз расстройства, сопутствующего умственной отсталости.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

А. Течение. Продромальные симптомы тревоги, растерянности, необоснованных страхов или депрессии обычно предшествуют началу шизофрении, которое может быть острым или постепенным. Продромальные симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев до установления окончательного диагноза. Чаще болезнь начинается в подростковом возрасте и после 20 лет. Эмоциональная травма, употребление наркотиков и тяжёлая разлука могут спровоцировать эпизоды болезни у предрасположенных к ней лиц. Как правило, шизофрения сопровождается постепенной деградацией личности, а периоды выраженных обострений накладываются на хроническую картину болезни. У больных шизофренией восприимчивость к стрессам сохраняется на всю жизнь. Постпсихотические депрессивные эпизоды могут возникать в резиду-альной фазе. Со временем появляется тенденция к ослаблению ярких психотических симптомов, таких, как причудливый бред и галлюцинации, с одновременным усилением резидуальных негативных симптомов, таких, как неряшливость, эмоциональное оскудение, различные странности поведения.

Рецидивы наступают примерно в 40% случаев (1 раз в 2 года) среди пациентов, получающих медикаментозное лечение, и в 80% случаев (1 раз в 2 года) среди пациентов без медикаментозного лечения. Попытки самоубийства совершают 50% пациентов; 10% больных кончают жизнь самоубийством. Распространённость насильственных действий среди больных шизофренией не выше, чем среди общей массы населения. Больным свойственны высокий риск внезапной смерти, соматического заболевания и, вероятно, меньшая продолжительность жизни.

Б. Прогноз. В целом прогноз шизофрении определяется “свободным правилом трети”: приблизительно треть больных шизофренией ведет более или менее нормальную жизнь, у трети по-прежнему отмечаются симптомы болезни при сохранении способности к функционированию в обществе, и треть пациентов имеет выраженные нарушения и нуждаются в частой госпитализации. Приблизительно 10% больных из последней группы помещаются в лечебные учреждения на длительное время.

Таблица 7-7. Признаки благоприятного и неблагоприятного прогноза шизофрении

Благоприятный прогноз

Неблагоприятный прогноз

Начало в позднем возрасте

Очевидные провоцирующие факторы

Острое начало

Благополучное преморбидное функционирование в социальной, сексуальной и трудовой сферах

Симптомы расстройства настроения (особенно депрессии)

Проживание в браке

Расстройства настроения в семейном анамнезе

Достаточная социальная поддержка Позитивные симптомы

Начало в молодом возрасте

Отсутствие провоцирующих факторов

Постепенное начало

Неблагополучное преморбидное функционирование в социальной, сексуальной и трудовой сферах

Отчуждённое, аутистическое поведение

Проживание в одиночестве, в разводе или вдовство

Случаи заболевания шизофренией в семейном анамнезе

Недостаточная социальная поддержка

Негативные симптомы

Неврологические симптомы

Травма в перинатальном периоде

Отсутствие ремиссий в течение 3 лет

Многочисленные рецидивы

Случаи агрессивного поведения

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных шизофренией включает госпитализацию и использование антипсихотических средств, а также методы психосоциального воздействия: поведенческую, семейную, групповую, индивидуальную терапию, выработку социальных навыков и реабилитацию.

A. Медикаментозное лечение. Антипсихотические средства включают антагонисты дофаминовых рецепторов, серотонин-дофаминовые антагонисты, например рисперидон и клозапин.

1. Выбор препарата

а. Антагонисты дофаминовых рецепторов — классические нейролептики (большие транквилизаторы), эффективные при лечении шизофрении, хотя значительное восстановление психического функционирования после приёма этих средств отмечается приблизительно у 25% пациентов. Наибольший дискомфорт вызывают побочные эффекты: акатизия (неусидчивость) и паркинсонические симптомы — мышечная ригидность и тремор. К тяжёлым побочным эффектам относятся поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром (резко выраженный паркинсонизм, лихорадка, делирий, нарушение поведения).

б. Рисперидон — антагонист дофаминовых рецепторов, оказывающий значительное антагонистическое воздействие на рецепторы 5-НТ2 и D2. Рисперидон более эффективно, чем другие антагонисты дофаминовых рецепторов, устраняет как продуктивные, так и негативные симптомы шизофрении и, кроме того, даёт значительно меньше побочных эффектов.

2. Дозы. Хлорпромазин целесообразно использовать для сравнительной оценки эффективности других препаратов (табл. 7-8). Лечение следует начинать с 25 мг перорально или в/и и повышать дозу до 300-1800 мг/сут при острых приступах. Дозу увеличивают до появления терапевтического эффекта. Галоперидол можно использовать для быстрого купирования острого состояния пациента (1-10 мг перорально или e/м каждые 30-60 мин); доза может достигать 100 мг/сут. Деканоат флуфеназина (препарата пролонгированного действия, по 25 мг в/и) или галоперидол могут оказать положительное воздействие при использовании в течение 14-21 дня.

3. Поддерживающая терапия. После ослабления симптомов и стабилизации состояния пациента, которая обычно наступает через 4 нед, дозу можно снизить до минимальной эффективной. После 6 мес ремиссии препарат можно отменить, а в случае рецидива назначить терапию повторно. Для предотвращения рецидивов некоторым пациентам требуется поддерживающая терапия на протяжении всей жизни.

4. Другие препараты. Если стандартные антипсихотические средства оказываются неэффективными, следует попробовать другие препараты. Значительному числу пациентов помогает дополнительное назначение лития; в некоторых случаях сообщается об эффективности пропранолола (анаприлина), вальпроата натрия и карба-мазепинов.

Б. Электросудорожная терапия. Эффективна для небольшого числа больных шизофренией, особенно при лечении кататонической формы заболевания. Наиболее восприимчивы к этому виду терапии пациенты с длительностью заболевания менее 1 года.

B. Психосоциальное воздействие. Терапия, построенная на использовании только антипсихотических средств, оказывается не столь эффективной, как лечение, дополняемое психотерапией.

1. Поведенческая терапия. Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения чувства удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип “поощрительной экономии” — улучшение поведения положительно подкрепляются; в награду за это больной получает, например, разрешение на прогулку, другие льготы.

Таблица 7-8. Препараты — антагонисты дофаминовых рецепторов

Фармакопейное название

Торговое название

Эффективность (1 мг препарата эквивалентен 100 мг хлорпромазина)

Производные фенотиазина

Алифатические

Хлорпромазин

Торазин

100 — низкая

Трифлупромазин

Весприн

25-50 — низкая

Промазин

Опарин

40 — низкая

Пиперазиновые

Прохлорперазин

Компазин

15 — средняя

Перфеназин

Трилафон

10 — средняя

Трифлуоперазин

Стелазин

3-5 — высокая

Флуфеназин

Проликсин, пермитил

1,5-3 — высокая

Пиперидиновые

Тиоридазин

Меллерил

100 — низкая

Мезоридазин

Серентил

50 — низкая

Производные тиоксантена

Тиотиксен

Наван

2-5 — высокая

Дибензоксазепиновые

Локсапин

Локситан

10-15 — средняя

Дигидроиндоловые

Молиндон

Мобан, лидон

6-10 — средняя

Производные бутирофенона

Галоперидол

Галдол

2-5 — высокая

Дроперидол

Инапсин

10 — средняя

Производные дифенилбутилпиперидина

Пимозид

Орап

1 — высокая

Венксизоксазоловые

Рисперидон

Риспердал

2-3 — низкая

Рекомендуемая доза для взрослых пациентов 200-400 мг/сут хлорпромазина или эквивалентное количество другого

препарата. Таблица дополнена названиями препаратов, применимых в нашей стране.

2. Групповая терапия. Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков (в повседневной деятельности). Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.

3. Семейная терапия. При использовании этого вида терапии можно добиться значительного сокращения числа рецидивов, в частности, за счёт снижения чрезмерной эмоциональности в семейных отношениях. Обширные семейные группы, в которых члены семей больных шизофренией обсуждают проблемы и делятся опытом, наиболее эффективны.

4. Поддерживающая психотерапия. Традиционная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, не рекомендуется для лечения больных шизофренией вследствие повышенной уязвимости их внутреннего “я”. Как правило, предпочтительна поддерживающая терапия, которая включает советы, переубеждение, обучение, моделирование, приёмы ограничения и формирование чувства реальности. Главная цель — достижение такой самооценки, которую хочет и может “вынести” пациент.

5. Методы интервью. Врачу необходимо как можно полнее понять чувства и мысли пациента. Больные шизофренией имеют очень хрупкую структуру личности, следствием чего является их неустойчивое отношение к себе и окружающим, использование примитивных механизмов защиты и значительное нарушение способности к снижению влияния внешних стрессов.

Во время интервью устанавливается контакт с больным, чем достигается приемлемое равновесие между личной автономией больного и возможностью взаимодействия с врачом.

а. Для больных шизофренией характерны глубокое стремление к межличностному контакту и одновременно отчаянный страх вступить в него.

б. Страх перед контактом может в действительности представлять собой страх перед глобальным вторжением в личность больного, результатом чего, в свою очередь, являются бредовой страх перед уничтожением собственной личности и всего мира, боязнь потерять контроль над своими действиями, утратить свою индивидуальность.

в. Стремление к контакту отражает страх больного погибнуть, утратить человеческий облик, превратиться в машину или навсегда попасть в ловушку из-за отсутствия общения.

г. Больные шизофренией могут проецировать негативные, причудливые и пугающие образы самого себя на окружающих, вследствие чего психиатр, который проводит интервью, может почувствовать себя таким же стеснённым, напуганным или злым, как и сам пациент. Наиболее пугающими для таких больных являются агрессивные или враждебные импульсы, которые могут приводить к дезорганизации мышления и поведения.

д. Предложение помощи может восприниматься как акт принуждения, попытка насильственно сделать больного беспомощным или уничтожить его.

6. Психиатрическое и психотерапевтическое интервью: советы и запреты. Любые слова врача могут быть истолкованы больным негативно. Главной задачей психиатра при проведении интервью является оказание больному помощи в упорядочении внутренних переживаний, облегчение чувства одиночества и ужаса, который испытывают многие пациенты. Особенность терапии заключается в том, чтобы проявить к пациенту сочувствие, не вызывая ощущения опасности и не навязывая ему свою помощь.

а. Не следует спорить с больным или переубеждать его, давая рациональное объяснение бредовым переживаниям. Попытки убедить пациента в том, что бред не соответствует действительности, обычно приводят к ещё более активному утверждению бредовых идей.

б. Следует слушать. Восприятие больным окружающего мира как опасного, странного, ошеломляющего, агрессивного проявляется в содержании его мыслей и в самом процессе мышления. Следует прислушиваться к чувствам, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадёжность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать собственное состояние; каким больной воспринимает самого себя.

в. Следует признавать реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: “Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходит у меня в голове и читают мои мысли” — врач может спросить: “Что вы испытываете при этом?”

г. Не следует считать, что есть фразы, которые врач обязан сказать больному. Просто, слушая пациента, врач может дать ему понять, что воспринимает его всерьёз и придаёт значение его словам.

д. Следует проявлять гибкость в отношении времени проведения интервью, числа встреч с пациентом и их продолжительности. Если пациент может выдержать только 10 мин общения, то ему следует сказать, что беседа с ним продолжится в другое время, уточнить, когда именно, и непременно встретиться с ним в назначенный час; для пациента это может быть показателем того, что врач заслуживает доверия.

е. Следует быть откровенным в отношениях с пациентом — не следует притворяться, будто бред имеет реальную основу, но следует признать его истинность для больного. Необходимо формировать у пациента реальное восприятие окружающего мира — врач должен представлять собой опору в развитии у пациента ощущения реальности, не вызывая у него чувства унижения или отвергнутости. Например, когда больной говорит: “Песня, которая звучит по радио, написана для меня, в ней содержится послание, адресованное мне, вы слышите?” — врач может ответить: “В этой песне говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, возможно, чувствуете себя так же”.

ж. Психиатру следует обращать внимание на то, какие чувства вызывает у него пациент, поскольку таким образом можно получить представление о характерном для больного стиле взаимоотношений. Следует отличать чувства, которые являются прямой реакцией на личность пациента, от тех чувств, которые связаны с отвлечёнными событиями, например раздражение из-за утренней драки больного с санитаром или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении врачей.

з. Не следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний больными может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациентов может быть воспринят ими как неуважение со стороны врача или непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которые испытывают многие больные. Смех уместен, если пациент шутит с определённой целью. Юмор может быть показателем здоровья, если его нельзя назвать чрезмерным или неуместным.

и. Следует уважать стремление больных с бредом к дистанцированию и контролю. Многие больные чувствуют себя более комфортно при соблюдении определённых формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.

к. Следует отвечать на некоторые личные вопросы. При этом необходимо постараться вновь перевести разговор на больного. Ответы на личные вопросы могут позволить пациентам говорить о себе более свободно. Например, если больной спрашивает: “Вы женаты?” — врач может ответить: “Почему вы задали этот вопрос?” Пациент: “Мне просто интересно, вы женаты?” — Врач: “Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса”.

8

Бредовые и другие психотические расстройства

I БРЕД

А. Определение. Расстройство, первичным или единственным проявлением которого является устойчивый и неменяющийся бред (интеллектуальная мономания).

Б. Диагноз и симптомы. Систематизированные бредовые идеи обыденного содержания, наблюдающиеся не менее 1 мес. Эмоциональные реакции пациента соответствуют содержанию бреда. Изменения личности незначительны или отсутствуют. Больные нередко насторожены и подозрительны, что может приводить к социальной изоляции, несмотря на высокий уровень функциональных способностей. При отсутствии воздействия стрессовых факторов пациента с бредовым расстройством можно принять за психически здорового человека.

Таблица 8-1. Диагностические критерии бредового расстройства по DSMIV

A. Мысли и идеи обыденного содержания, т.е. отражающие ситуации, встречающиеся в реальной жизни (например, больной считает, что его преследуют, отравляют, заражают, любят на расстоянии или что ему изменяет жена, его обманывает близкий человек), наблюдающиеся не менее 1 мес

Б. Состояние пациента никогда не соответствовало диагностическому критерию А при шизофрении. При бредовом расстройстве могут отмечаться тактильные и обонятельные галлюцинации, связанные с темой бреда

B. Вне бредовых переживаний у пациента обычно не отмечается нарушений поведения, странностей или причудливости

Г. В случаях, если бредовые состояния сопровождаются расстройством настроения, продолжительность

последних относительно невелика по сравнению с периодом бредового состояния Д. Нарушение не имеет прямой связи с приёмом психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическими или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства по доминирующей теме бредовых переживаний:

Эротоманический бред. Бред, при котором доминирует убеждённость пациента в любви к нему другого человека, обычно занимающего высокое общественное положение

Бред величия. При этом виде бреда доминируют убеждённость пациента в своей особой значимости, силе, наличии у себя выдающихся знаний, отождествление себя с богом или знаменитым лицом, приписывание себе особых отношений с ними Бред ревности. Бредовое расстройство, при котором больной убеждён в том, что его постоянный сексуальный партнёр ему изменяет Бред преследования. Для него характерна непоколебимая убеждённость в недоброжелательном

отношении к нему или к его близким

Соматический бред. Бредовое расстройство, при котором доминирующей темой является убеждённость пациента в наличии у него какого-либо физического недостатка, расстройства или заболевания Смешанный тип. Бред имеет различную тематику, при этом ни одна из них не является доминирующей Неуточнённый тип

В. Эпидемиология. Заболеваемость бредовыми расстройствами составляет приблизительно 1-3 случая в год на 100000 человек. Распространённость — 0,025-0,03% общего числа населения, однако этот показатель, возможно, выше вследствие того, что многие пациенты не обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Бредовые расстройства несколько чаще встречаются у женщин. Возраст начала заболевания — от 25 до 90 лет и старше с пиком заболеваемости в 40 лет.

Г. Этиология

1. Генетические факторы. Согласно генетическим исследованиям, бредовое расстрой-

ство не является ни вариантом, ни этапом шизофрении или расстройства настроения. Более высокой предрасположенности к заболеванию шизофренией или возникновению расстройств настроения у прямых родственников больного не отмечается.

2. Биологические факторы. У пациентов возможны отдельные нарушения в лимби-ческой системе и базальных ганглиях.

3. Психосоциальные факторы. В первую очередь бредовое расстройство обусловлено психосоциальными факторами. Среди них основное место занимают случаи физического или психического насилия в прошлом, жестокость и отсутствие заботы со стороны родителей, а также чрезмерная требовательность в процессе воспитания с установкой на непосильные достижения. Доверительное отношение к окружающим (по Э. Эриксону) не развивается, если ребёнок считает, что его окружение проявляет к нему устойчивую враждебность и является потенциально опасным. Другими факторами могут быть глухота, слепота, социальная изоляция и одиночество (в том числе в прошлом), недаваняя иммиграция или другие внезапные изменения микросоциальной среды, а также старение.

Д. Лабораторные и психологические тесты. Диагноз не может быть поставлен по результатам лабораторных тестов. Проективные психологические тесты позволяют выявить озабоченность больного идеями величия, преследования, неполноценности и несовершенства.

Е. Патофизиологические нарушения. Они обычно отсутствуют или отмечаются отдельные анатомические дефекты лимбической системы или базальных ганглиев.

Ж. Психодинамические факторы. Механизмы психологической защиты: отрицание, формирование реакции, проекция. Проекция считается основным защитным механизмом, поскольку симптомы расстройства рассматриваются как защита от неприемлемых мыслей и ощущений. Пациенты отрицают чувство стыда, унижения и собственной неполноценности и посредством сформированной реакции меняют эти чувства на прямо противоположные (ощущение неполноценности превращается в собственное величие); происходит проекция личностью неприемлемых ощущений на других лиц.

3. Дифференциальный диагноз

1. Психотическое расстройство с бредом, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием. Гипотиреоз и гипертиреоз, болезнь Паркин-сона, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, новообразования и травмы головного мозга с поражением базальных ганглиев могут сопровождаться бредовыми расстройствами. Бредовые состояния могут наблюдаться при многих соматических и неврологические заболеваниях (табл. 8-2). При этом, как правило, поражаются ба-зальные ганглии и лимбическая система.

2. Психотическое расстройство с бредом, связанное с употреблением психоактивных веществ. Бредовые переживания могут возникать вследствии интоксикации симпатомиметиками, например амфетаминами, марихуаной или L-ДОФА.

Таблица 8-2. Неврологические и соматические заболевания, которые могут сопровождаться бредовыми состояниями

Расстройства, поражающие базальные ганглии, — болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона Недостаточность витаминов — В12, фолатов, тиамина, ниацина (никотиновой кислоты) Делирий

Деменция — болезнь Альцгеймера, болезнь Пика

Эндокринопатии — заболевания надпочечников, щитовидной и паращитовидной желёз Патологические нарушения лимбической системы — эпилепсия, сосудистые заболевания мозга, опухоли Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, — фенамина, антихолинергических препаратов, антидепрессантов, гипотензивных средств, препаратов для лечения туберкулёза, антипаркинсо-нических средств, циметидина, кокаина, дисульфирама (антабуса), галлюциногенов Системные расстройства — системно-гепатическая энцефалопатия, гиперкальциемия, гипогликемия, порфи-рия, уремия

3. Расстройство личности параноидного характера. Возможны сверхценные, граничащие с бредовыми идеи, но истинный бред не наблюдается. Однако такие пациенты предрасположены к бредовым расстройствам.

4. Параноидная шизофрения. Характеризуется комплексом психотических расстройств, а не только бредом, яркими слуховыми галлюцинациями, специфическими изменениями личности и более выраженной социальной дезадаптацией. Как правило, шизофрения начинается в более молодом возрасте, чем бредовое расстройство.

5. Эндогенная депрессия. У пациентов могут наблюдаться вторичные бредовые идеи. При этом обязательно выражены расстройства настроения и связанные с ним вегетативные симптомы; выявляются семейная предрасположенность и положительная реакция на антидепрессанты.

6. Биполярное расстройство. У пациентов, находящихся в маниакальном состоянии, может возникать вторичный бред величия или параноидный бред; для биполярного расстройства характерно также приподнятое или неустойчивое настроение; обнаруживаются семейная предрасположенность и реакция на литий.

И. Течение и прогноз. У 30-50% больных бредовое расстройство имеет тенденцию к хроническому и непрерывному течению. В целом у них фармакотерапия менее эффективна, чем при бредовых состояниях при шизофрении или аффективных расстройствах. Психотерапия затруднена из-за недостатка доверия со стороны пациента.

К. Лечение. Больные с бредовыми расстройствами редко соглашаются на лечение добровольно; чаще всего их приводят к психиатру родственники или близкие друзья. Установление контакта между врачом и пациентом осложнено из-за враждебности больного, которая объясняется страхом. Адекватная психотерапия может способствовать социальной адаптации больного, несмотря на сохраняющийся бред.

1. Госпитализация. Госпитализация необходима при суицидальных или гомицидных (склонность к убийству) тенденциях, длительном отказе от пищи (в связи с бредом отравления), необходимости провести тщательное обследование для исключения органического заболевания ЦНС.

2. Психофармакотерапия. Из-за подозрительности больные часто отказываются от лекарственных препаратов. При ажитации нередко возникает необходимость внутримышечного введения нейролептиков. В других случаях возможно применение малых доз нейролептиков, например 2 мг галоперидола. Пациенты с бредовыми расстройствами, как правило, реагируют на побочные эффекты лекарственных средств развитием бредовых идей, поэтому для предупреждения этого рекомендуется очень медленно увеличивать дозу препарата. Антидепрессанты можно использовать при выраженной депрессии. 3. Психотерапия: советы и запреты

а. Не следует спорить с пациентом и укорять его за бредовые идеи. Бред может ещё более укорениться, если пациент почувствует, что ему нужно защищать свои убеждения.

б. Не следует притворяться, что бред соответствует действительности, поскольку врач должен формировать у больного реальное восприятие окружающего мира. Тем не менее необходимо внимательно прислушиваться к его жалобам и стараться понять значение бредовых идей, особенно в контексте самооценки больного.

в. Следует проявлять сочувствие, когда больной говорит о том, что бред тревожит и беспокоит его, и постараться помочь ему в создании более комфортных условий жизни.

г. Следует учитывать, что бредовая система может быть способом преодоления глубокого чувства стыда и неполноценности и что больной может быть болезненно чувствительным к любым, даже случайным, проявлениям пренебрежения и снисходительности к нему со стороны врача.

д. Поскольку такие больные крайне чувствительны к любой фальши и обману, во взаимоотношениях с ними следует быть открытым, честным и откровенным. Необходимо объяснять, каких побочных эффектов следует ожидать от назначенных лекарственных средств, а также причину назначения этих средств (облегчить тревогу, снять раздражительность, нормализовать сон, улучшить аппетит и т.п.); следует быть надёжным и пунктуальным во взаимоотношениях с пациентом; необходимо составить график регулярных встреч

е. Следует изучить, какие именно стрессы или переживания в жизни пациента спровоцировали бредовое состояние в первый раз, и попытаться понять, почему они стали причиной возникновения у больного чувства стыда или неполноценности. Следует учитывать, что другие подобные ситуации могут обострять бредовые проявления. Необходимо оказать пациенту помощь в разработке альтернативных способов реагирования на стрессовые ситуации.

Диагностические критерии бредового расстройства в DSM-IV сходны с таковыми в МКБ-10 (разделы Ґ22.0, F22.8 и F22.9). Однако в МКБ-10указанные критерии выявленного расстройства применяются при длительности не менее 3 мес, в то время как в DSM-IV— при длительности 1 мес. В МКБ-10 при бредовом расстройстве исключаются слуховые галлюцинации, а в DSM-IV— только тактильные и обонятельные. Присутствие отдельных транзиторных обманов восприятия, связанных с любым анализатором, но не определяющих клиническую картину, при наличии других критериев не противоречит квалификации болезненного состояния как бредового. Рассматриваемые расстройства с учётом наиболее вероятной этиологии (психосоциальные факторы) в понимании отечественных психиатров прежде всего соответствуют психогенным бредовым образованиям.

II. ШИЗОФРЕНИФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Расстройство, симптомы которого соответствуют диагностическим критериям шизофрении, но сохраняются не более 6 мес с последующим восстановлением нормальной жизнедеятельности.

Б. Диагноз и симптомы

Таблица 8-3. Диагностические критерии шизофрениформного расстройства по DSM-IV

A. Состояние пациента соответствует критериям А, Г и Д для шизофрении

Б. Длительность расстройства (включая продромальную, активную и резидуальную фазы) составляет от 1 до 6 мес. (Диагноз следует рассматривать как предварительный, если он ставится до выздоровления.)

Типология расстройства: С неблагоприятным прогнозом С благоприятными прогнозом, о котором свидетельствуют 2 или более из следующих признаков:

1. Появление выраженных психотических симптомов в период до 4 нед после впервые отмеченного изменения в обычном состоянии больного

2. Состояние спутанности и дезорганизации поведения на уровне психотического эпизода

3. Благополучный в социальном и профессиональном отношении преморбид

4. Отсутствие притупления или оскудения эмоций

B. Эпидемиология. Сведения отсутствуют; по некоторым данным, шизофрениформное расстройство встречается в 2 и более раз реже, чем шизофрения.

Г. Этиология. Имеет более тесную связь с расстройством настроения, чем с шизофренией. В целом шизофрениформное расстройство в большей степени проявляется симптомами расстройства настроения и имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения. Шизофрения возникает чаще в семьях пациентов с расстройствами настроения, чем с шизофрениформным расстройством.

Д. Дифференциальный диагноз. Идентичен дифференциальному диагнозу при шизофрении (см. главу 7).

Е. Течение и прогноз. К благоприятным прогностическим признакам относятся отсутствие притупления (или оскудения) эмоций, благополучное преморбидное состояние, нарушение сознания и дезориентировка на уровне психотического эпизода, непродолжительность расстройства, острое начало и появление выраженных психотических симптомов в период до 4 нед после первых изменений в поведении больного.

Ж. Лечение. Для купирования шизофрениформного расстройства обычно используют нейролептики в течение 3-6 мес. При рекуррентных эпизодах рекомендовано лечение литием. Важное значение для понимания больными причин психотических переживаний и их преодоления имеет психотерапия.

Шизофрениформное расстройство обнаруживает максимальное сходство с рекуррентной шизофренией. В МКБ-10 к нему наиболее близок диагноз шизофрении с эпизодическим ремиттирующим типом течения (F20.3). В отечественных руководствах по психиатрии и в МКБ-10, в отличие от DSM-IV, не оговаривается максимальная длительность расстройства, которое может превышать 6 мес. При этом допускается постановка диагноза рекуррентной шизофрении и при длительности расстройств менее 2 нед.

В DSM-IV выделяются типы шизофрениформного расстройства с неблагоприятным и благоприятным прогнозом. Констатация неблагоприятного прогноза противоречит обязательному критерию шизофрениформного расстройства по DSM-IV— “последующему возвращению больного к нормальной жизнедеятельности”.

III. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Расстройство, при котором симптоматика, отвечающая критериям шизофрении, и расстройства настроения настолько выражены, что диагноз одного из этих заболеваний не представляется возможным.

Б. Диагноз и симптомы

Таблица 8-4. Диагностические критерии шизоаффективного расстройства по DSM-IV

A. Непрерывный период заболевания, в течение которого депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию А для шизофрении Примечание. Большой депрессивный эпизод должен отвечать критерию А1 (подавленное настроение)

Б. В течение приступа заболевания бред и галлюцинации наблюдаются не менее 2 нед при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения

B. Симптомы, отвечающие критериям депрессивного, маниакального либо смешанного эпизода, наблюдаются на протяжении значительного времени на фоне активной и резидуальной фаз заболевания

Г. Нарушение не имеет прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества {например, при злоупотреблении наркотическим или лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства: Биполярный тип. Расстройство включает маниакальный или смешанный эпизод (либо смешанный

эпизод и депрессивные эпизоды) Депрессивный тип. Расстройство включает только депрессивные эпизоды

В. Эпидемиология. Вне зависимости от возраста шизоаффективное расстройство отмечается менее чем у 1 % населения; у мужчин и женщин встречается одинаково часто.

Г. Этиология. В семьях пациентов, страдающих шизоаффективными расстройствами, не отмечается более высокой заболеваемости шизофренией, однако существует повышенный риск развития расстройств настроения. Дополнительную информацию об этиологии шизофрении и расстройств настроения см. в главах 7 и 9.

Д. Дифференциальный диагноз. Вследствие того что и при шизофрении могут наблюдаться выраженные расстройства настроения либо расстройства настроения с выраженными психотическими симптомами, существует вероятность ошибочной диагностики. Следует исключить возможность других психических расстройств, в частности вызванных употреблением наркотиков, а также соматогений.

Е. Течение и прогноз. Неблагоприятный прогноз связан с такими факторами, как случаи шизофрении в семейном анамнезе, раннее и постепенное начало расстройства при отсутствии каких-либо причин, которые могли его обусловить, преобладание в клинической картине психотических симптомов и неблагополучный преморбид пациента. Шизоаффективное расстройство имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения, и менее благоприятный, чем расстройство настроения. Больные шизоаффективным расстройством с большим успехом поддаются лечению препаратами лития, чем больные шизофренией, и у них редко развивается дефект личности. Ж. Лечение. Следует применять такие же методы лечения, как при депрессии или маниакальных состояниях. Для купирования острого психотического состояния используют нейролептики.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства в DSM-IV идентичны таковым в МКБ-10 (рубрика Ґ25). В отечественных психиатрических руководствах описывается только шубообразная шизофрения с картиной шизоаффективных приступов. При этом констатируется определённое сходство данной формы шизофрении с рекуррентной. Соответственно усматривается феноменологическое и динамическое сходство шизофрениформных и шизоаффективных проявлений.

IV. КРАТКОВРЕМЕННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Расстройство продолжительностью менее 1 мес, возникающее как следствие очевидного стресса в жизни пациента.

Б. Диагноз и симптомы. Симптомы, наблюдающиеся при кратковременном психотическом расстройстве, имеют сходство с симптомами других психотических расстройств, одна-ко их изменчивость, лабильность, состояние спутанности, дезориентировки и аффективные симптомы более выражены.

Таблица 8-5. Диагностические критерии кратковременного психотического расстройства по DSM-IV

A. Наличие 1 и более из перечисленных ниже симптомов:

1. Бред

2. Галлюцинации

3. Неупорядоченная речь (т.е. утрата нити беседы, бессвязность речи) Примечание. Необходимо учитывать особенности культурных условий

Б. Длительность расстройства составляет не менее 1 дня и не более 1 мес, после чего происходит полное восстановление преморбидного состояния

B. Нарушение нельзя квалифицировать как расстройство настроения с психотическими симптомами, шизо-аффективное расстройство или шизофрению; оно не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическим или лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства:

Обусловленное воздействием тяжелого стрессора (кратковременный реактивный психоз). Симптомы расстройства возникают вскоре после событий, которые (вместе или по отдельности) могут оказать выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной среде и являются очевидной реакций на них

Без выраженного воздействия стрессора. Расстройство возникает не вскоре после событий, которые (вместе или по отдельности) могут оказать выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной культурной среде и не являются очевидной реакций на эти события

С послеродовым началом. Расстройство начинается в течение 4 нед после родов

В. Эпидемиология. Сведения отсутствуют. Расстройству более подвержены лица, страдающие расстройствами личности и перенёсшие сильные стрессы — стихийные бедствия, изменение социальной среды.

Г. Этиология. В семьях пациентов отмечаются более частые расстройства настроения. Возникновение психотического эпизода провоцируется психосоциальным стрессом. Психоз рассматривается как защитная реакция, возникающая при несоответствии механизмов психологической адаптации требованиям реальности.

Д. Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить органические причины, в частности интоксикацию наркотическим средством и синдром его отмены, а также психомоторные расстройства. Необходимо исключить шизофрению, расстройства настроения и транзиторные психотические эпизоды при пограничных и шизоформных расстройствах.

Е. Течение и прогноз. На вероятность благоприятного исхода заболевания указывают его обусловленность сильным стрессам (психоз обычно наступает в течение нескольких часов после стресса), лабильность симптоматики, благополучное преморбидное состояние пациента, отсутствие в семейном анамнезе случаев шизофрении и непродолжительность симптомов (от нескольких часов до нескольких дней).

Ж. Лечение. Возможна кратковременная госпитализация; применение нейролептиков не обязательно, так как расстройство, как правило, кратковременно. При необходимости применения лекарственных средств следует назначать минимальные дозы и отменять препараты как можно раньше. Психотерапия крайне важна для выяснения природы и значимости стресса, обусловившего психотический эпизод. Пациентам надо помочь выработать эффективный способ снятия стресса, не связанный с ущербом личности.

Описанное в DSM-IV кратковременное психотическое расстройство во многом соответствует реакции на тяжёлый стресс и нарушению адаптации в МКБ-10 (F43) и реактивным психозам, по терминологии отечественных психиатров. Столь жесткие рамки продолжительности рассматриваемого расстройства (не менее 1 дня и не более 1 мес) очень часто не соответствуют реальности. Кроме того, в DSM-IVk данной рубрике относится психотическое состояние, начавшееся в течение 4 нед после родов, но не являющееся следствием первичного расстройства настроения. В МКБ-10 такие состояния представлены в разделе “Психические заболевания и заболевания нервной системы, осложняющие послеродовой период” (F099.3). Подобное расстройство может быть расценено и как послеродовой психоз, и как манифестация шизофренического процесса. При кратковременном психотическом расстройстве возможно применение не только малых, но и больших доз психотропных препаратов.

V. ИНДУЦИРОВАННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

A. Определение. Расстройство, при котором существует система бреда, общая для двух или более лиц (одно лицо является индуктором, а другое — реципиентом); по прежней терминологии, индуцированное помешательство (folie a deux— бред вдвоём).

Б. Диагноз и симптомы. Наиболее характерным для этого расстройства является бред преследования, а главная клиническая особенность заключается в том, что бредовые идеи высказывают два или более человека. Возможны суициды и гомицид.

B. Эпидемиология. Расстройство встречается редко; чаще возникает у женщин и у лиц, которые из-за физической инвалидности зависимы от другого человека. В 95% случаев расстройство наблюдается у членов одной семьи, обычно у сестёр.

Г. Этиология. Расстройство обусловлено преимущественно психологическими причинами, однако его распространённость среди членов одной семьи позволяет предполагать генетическую предрасположенность. В семьях больных отмечается повышенный риск заболевания шизофренией. Психологические или психосоциальные факторы, способствующие развитию расстройства, включают социальную изоляцию, при которой один человек находится в подчинённом и зависимом положении, а другой, страдающий психическим заболеванием, является лидером

Д. Психодинамические факторы. Доминирующее лицо с психическим расстройством поддерживает определённый контакт с реальностью через пассивную личность, которая стремится к заботе и одобрению с его стороны. Между ними всегда устанавливаются крайне амбивалентные отношения.

Е. Дифференциальный диагноз. У пассивного пациента необходимо исключать расстройства личности, симуляцию и имитацию расстройства. Необходимо учитывать вероятность органического заболевания ЦНС.

Ж. Течение и прогноз. Показатели выздоровления вариабельны; по некоторым данным, полностью выздоравливают всего 10-40% пациентов (по другим, до 80%). Существует общепринятое мнение, что изоляция пассивного партнёра с индуцированным бредом от доминирующего партнёра обычно приводит к благоприятному исходу — быстрому редуцированию психотической симптоматики. Если после изоляции патологические проявления не исчезают, то следует предполагать иной генез психического расстройства, например шизофрению или бредовое расстройство.

3. Лечение. Необходимо изолировать партнёров друг от друга и оказать помощь пассивному и зависимому в поиске иных способов поддержки и компенсации утраченных взаимоотношений. Могут быть эффективны нейролептики.

Отечественная психиатрия и МКБ-10 допускают индуцированные психотические расстройства даже в группах, члены которых (а не только члены одной семьи) по самым различным причинам зависят от индуктора. Например, индуцированный бред возможен в религиозных группах. В МКБ-10, в отличие от настоящего руководства, рассматриваемому диагнозу не противоречит выявление индуцированных галлюцинаций. В последние годы наблюдается учащение индуцированных психозов, нередко приводящих к совершению тяжких правонарушений.

VI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПСИХОЗ

A. Определение. Психотическое состояние, возникающее у женщины после родов, характеризующееся выраженной депрессией и бредом. Иногда возникает в рамках расстройства настроения, кратковременного психотического расстройства либо вторичного психотического расстройства.

Б. Диагноз и симптомы. В большинстве случаев расстройство возникает на 2-3-й день после родов. Появляются нарушения сна, беспокойство и эмоциональная лабильность. Позднее возникают спутанность сознания, алогичность мышления, бредовые состояния и навязчивое беспокойство о судьбе младенца. Характерны мысли о причинении вреда ему или ей самой.

B. Эпидемиология. Послеродовой психоз наблюдается у 1-2 из 1000 родильниц. В большинстве случаев возникает у первородящих женщин.

Г. Этиология. Расстройство считается вторичным по отношению к фоновому психическому заболеванию — шизофрении и маниакально-депрессивному психозу.

1. Возникновению расстройства может способствовать внезапное изменение уровня гормонов после родов.

2. Возможны психодинамические конфликты, связанные с материнством, нежелательной беременностью, несчастливым браком, страхом материнства.

Д. Дифференциальный диагноз

1. Послеродовая меланхолия. После родов у большинства женщин возникает эмоци-

ональная лабильность. Расстройство проходит самопроизвольно. Признаки расстройства мышления отсутствуют.

2. Расстройство настроения, вызванное психоактивным веществом. Депрессия, связанная с посленаркозным состоянием, например после кесарева сечения или аналгезией с использованием скополаминмеперидина (демерол) при поверхностном наркозе.

3. Психическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием. Исключение инфекций, нарушений гормонального баланса (например, при гипотиреозе), энцефалопатии, связанной с токсикозом беременных, пре-эклампсии.

Е. Течение и прогноз. При отсутствии лечения существует высокий риск детоубийства и самоубийства. Благоприятствуют прогнозу активная поддержка членов семьи, благополучный преморбид и правильное лечение.

Ж. Лечение. Необходимо принять меры по предотвращению самоубийства даже при отсутствии у больных суицидальных мыслей. Нельзя оставлять младенца наедине с матерью при наличии у неё бредовых идей или навязчивых мыслей в отношении здоровья ребёнка.

1. Медикаментозное лечение. Применяют антидепрессанты при наличии суицидальных мыслей и депрессии, анксиолитики — при ажитации, бессоннице (лоразепам по 0,5 мг каждые 4-6 ч, литий при маниакальном состоянии, нейролептики при бредовых состояниях, в том числе галоперидол по 0,5 мг каждые б ч).

2. Психотерапия. Психотерапия (индивидуальная и семейная) направлена на разрешение внутрипсихических и межличностных конфликтов. Вопрос о выписке из роддома матери и младенца следует рассматривать лишь после найма няни. Это позволит ослабить воздействие стрессовых факторов, связанных с заботой о новорожденном.

В отечественной психиатрии считается, что послеродовой психоз всегда протекает на депрессивном фоне, что совпадает с диагностическими критериями МКБ-10 (рубрики F53.1, F53.8, F53.9), причём последней рубрикой обозначается неуточнённое послеродовое психическое расстройство. Прослеживается этиологическая связь послеродового психоза с психодинамическими и межличностными конфликтами, обусловленными материнством.

ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО НЕУТОЧНЁННОЕ

А. Определение. Психотическое расстройство, клинические проявления которого не соответствуют диагностическим критериям других известных психотических расстройств. По своей сути это атипичные психозы.

Б. Диагноз и симптомы. Данная диагностическая категория включает расстройства с разнообразными психотическими проявлениями (например, бред, галлюцинации, разорванность мышления, кататонические симптомы), не определяемые как специфические психотические расстройства. К их числу относятся послеродовые психозы, а также редкие синдромы, например обусловленные специфическими социально-культурными особенностями.

Таблица 8-6 Диагностические критерии психотического расстройства неуточнённого по DSM-IV

Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации, бессвязная речь, крайне дезорганизованное поведение или кататонические нарушения), информация о которой недостаточна или противоречива, чтобы ставить точный диагноз, или расстройства с психотической симптоматикой, не отвечающие критериям специфического психотического расстройства Примеры.

1. Послеродовой психоз, не отвечающий критериям расстройства настроения с психотическими симптомами, кратковременного психотического расстройства, психотического расстройства, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, или психотического расстройства, вызванного психоактивным веществом

2. Психотические симптомы, наблюдающиеся менее 1 мес без ремиссий, не отвечающие критериям определённого психотического расстройства

3. Устойчивые слуховые галлюцинации при отсутствии других симптомов психического расстройства

4. Стойкий бред обыденного содержания с периодически возникающими на его фоне депрессивными маниакальными или смешанными эпизодами, которые отмечались в течение значительного времени

5. Психотическое расстройство, при котором невозможно определить, является ли оно первичным или обусловлено соматическим, неврологическим заболеванием или воздействием психоактивного вещества

В. Дифференциальный диагноз

1. Ауотоскопический психоз. Редко встречающийся галлюцинаторный психоз, при котором пациент видит призрачный образ своего тела. Расстройство является психогенным, однако перед постановкой диагноза следует исключить наличие опухоли ви-сочно-теменной доли. Состояние улучшается в результате психотерапии и лечения нейролептиками.

2. Синдром Катра. Бредовая убеждённость в том, что люди, окружающие больного, являются не реальными лицами, а двойниками, которые имитируют его действия, или самозванцами, которые присвоили себе роль других лиц. Наблюдается при шизофрении. Лечение нейролептиками. Психотерапия эффективна для понимания динамики бредовой убеждённости, которая, например, может возникнуть вследствие недоверия пациента к некоторым реальным лицам в его окружении.

3. Синдром Котара. Нигилистический бред, при котором больной считает, что нет ничего реально существующего, что его тело распадается, близится конец света. Обычно наблюдается при шизофрении или тяжёлом течении маниакально-депрессивного психоза. Может быть ранним проявлением болезни Апьцгеймера. Нейролептики и антидепрессанты могут улучшить состояние больного.

Под неуточненным психотическим расстройством в отечественной психиатрии понимают психотическое состояние неясного генеза, а в DSM-IV— клинически атипичные состояния. Отнесение к этой группе послеродовых психозов не совсем правомерно, так как их диагностические критерии достаточно очерчены, а этиология предполагает воздействие факторов, связанных с родами.

9

Расстройства настроения

ВВЕДЕНИЕ

Настроение — эмоциональное состояние, переживаемое человеком, которое представляет собой смену радости и печали в зависимости от обстоятельств. Расстройства настроения характеризуются патологическим чувством подавленности или эйфории, в тяжёлых случаях протекающих с психотическими симптомами. Расстройства настроения подразделяют на биполярные и депрессивные.

Исследования, проведенные под эгидой ВОЗ, дали неожиданные и шокирующие результаты: к 2020 г. психические заболевания будут среди ведущих причин инвалидизации населения планеты, а униполярная депрессия будет занимать второе место среди основных 10 заболеваний, приводящих к инвалидности (после ишемической болезни сердца).

ДИАГНОЗ. ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

А. Депрессия (большой депрессивный эпизод).

1. Сведения, полученные из истории болезни

а. Ангедония — утрата ощущения удовольствия.

б. Отдаление от друзей и семьи.

в. Утрата побуждений к деятельности, низкий уровень фрустрационной устойчивости.

г. Вегетативные симптомы:

I. Снижение либидо.

II. Потеря массы тела, анорексия (отказ от пищи).

III. Увеличение массы тела и гиперфагия.

IV. Снижение энергичности, упадок сил, повышенная утомляемость.

V. Ненормальные месячные.

VI. Расстройства сна (у 75% пациентов), в том числе на конечной стадии сна, раннее пробуждение по утрам и гиперсомния (сонливость).

VII. Суточные колебания (симптомы более выражены утром).

д. Запоры.

е. Сухость во рту.

ж. Головная боль.

2. Сведения, полученные в результате обследования психического состояния

а. Внешний вид и поведение. Психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение, пациент слезлив, удручён, не следит за своей внешностью, не смотрит на собеседника.

б. Эмоциональная реакция. Притуплённая, бурная.

в. Настроение. Подавленное, раздражительное, разочарованное, печальное.

г. Речь. Невыразительная, односложная, с длительными паузами, тихая, монотонная; обеднение или отсутствие спонтанной речи.

Таблица 9-1. Диагностические критерии большого депрессивного эпизода по DSMIV

A. Пять или более из следующих симптомов наблюдаются на протяжении 2 нед, вызывая нарушения нормальной жизнедеятельности; по крайней мере один из них — это подавленное настроение либо потеря интереса к окружающему и утрата ощущения удовольствия. Примечание. Сюда не относятся симптомы, обусловленные соматическим заболеванием, а также не соответствующие аффекту бредовые состояния и галлюцинации

1. Подавленное настроение сохраняется большую часть дня и почти ежедневно, согласно субъективной оценке (например, ощущение печали или пустоты) или объективному наблюдению (например, пациент плачет). Примечание. У детей и подростков возможна раздражительность

2. Выраженное снижение заинтересованности или утрата удовольствия от выполнения всех или почти всех видов деятельности большую часть дня и почти ежедневно (согласно субъективной оценке или объективному наблюдению)

3. Значительное снижение массы тела, не связанное с диетой, её увеличение (например, на 5% за месяц) либо пониженный или повышенный аппетит почти каждый день. У детей следует учитывать отсутствие нормальной прибавки массы тела

4. Бессонница или сонливость почти ежедневно

5. Психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность почти каждый день (с точки зрения других, а не по субъективному ощущению неугомонности или вялости)

6. Усталость либо упадок сил почти ежедневно

7. Ощущение собственной никчёмности либо чрезмерное или безосновательное чувство вины (которое может иметь бредовой характер) почти ежедневно (не просто самобичевание или самообвинение в своём заболевании)

8. Сниженная способность думать и сосредоточиваться либо проявления нерешительности почти каждый день (по субъективной оценке или с точки зрения окружающих)

9. Периодически возникающие мысли о смерти (не только страх перед смертью), периодически возникающие мысли о самоубийстве или попытки без определённого плана покончить с собой или суицидальные попытки с наличием такого плана

Б. Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода

B. Симптомы вызывают клинически выраженный дистресс или нарушение в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

Г. Симптомы не имеют прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическим веществом или лекарственным средством) и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипотиреозом)

Д. Симптомы не вызваны тяжёлой утратой, например смертью любимого человека, сохраняются более 2 мес либо характеризуются заметным ухудшением жизнедеятельности, болезненным переживанием собственной бесполезности, суицидальными мыслями. Имеются психотические симптомы или психомоторная заторможенность

д. Содержание мыслей. Суицидальные мысли свойственны 60% больных депрессией, 15% пациентов совершают попытку самоубийства; навязчивые мысли, глубокое чувство безнадёжности, собственной бесполезности и виновности, чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья, нерешительность, бедность содержания мыслей, галлюцинации и бредовые состояния (соответствующие настроению темы виновности, обнищания, заслуженного наказания), аспонтанность.

е. Сознание. Повышенная отвлекаемость, трудности при концентрации внимания, жалобы на плохую память, явная дезориентировка; способность к абстрактному мышлению снижена.

ж. Адекватная самооценка и способность к умозаключениям. Снижены из-за нарушения познавательного процесса; ощущение собственной никчёмности.

3. Симптомы, связанные с депрессией

а. Жалобы на соматическое состояние могут быть проявлением скрытой депрессии, особенно жалобы на работу сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечной, мочеполовой, опорно-двигательной систем, на боль в пояснице.

б. Содержание бреда и галлюцинаций обычно соответствует подавленному настроению; наиболее часто встречаются бред самообвинения, обнищания и заслуженного наказания, а также соматический и нигилистический (бред гибели мира). Но иногда встречается бред, содержание которого не соответствует настроению и не связано с доминирующим эмоциональным состоянием, например бред вкладывания и передачи мыслей, бред воздействия, преследования.

4. Симптомы, связанные с возрастом. Депрессия может возникать в разном возрасте.

а. Препубертатный период. Жалобы на соматическое состояние, ажитация, слуховые галлюцинации, произносимые одним и тем же голосом, тревога, фобии.

б. Пубертатный период. Злоупотребление психоактивными веществами, антисоциальное поведение, неугомонность, уход из школы, трудности в учёбе, неразборчивость в знакомствах, повышенная чувствительность к негативным оценкам со стороны окружающих, неопрятность.

в. Старость. Интеллектуальные нарушения, утрата памяти, дезориентировка, спутанность сознания; псевдодеменция или деменция в сочетании с депрессией, апатия, патологически повышенная отвлекаемость.

В отечественной психиатрии депрессии подразделяют на эндогенные (в рамках шизофрении,маниакшьно-депрессивного психоза — МДП) и социально обусловленные, психогенные — реактивные депрессии. Выделяют также соматогенные депрессивные расстройства.

Предпочтительна следующая классификация депрессий: простые депрессивные состояния с преобладанием гипотимических расстройств или нарушений анергическогв характера (меланхолическая, тревожная, анестетическая, адинамическая, апатическая, дисфоричес-кая депрессия) и сложные депрессивные состояния (сенестоипохондрическая депрессия, депрессия с бредом, галлюцинациями, кататоническими расстройствами). В рамках аффективных расстройств по МКБ-10 (F30—F39) рассматривается два основных варианта депрессий: депрессия с соматическими симптомами и депрессия с психотическими симптомами. При большом депрессивном эпизоде без психотических симптомов (F32.2) предполагается, что соматические расстройства встречаются практически всегда. В DSM-IV отсутствует привычная для отечественных клиницистов категория МДП. Его место заняла рубрика “биполярное аффективное расстройство”.

Б. Мания (маниакальный эпизод)

1. Сведения, полученные из истории болезни

а. Безрассудное, неконтролируемое поведение: i. Чрезмерная трата денег.

и. Чрезмерное увлечение азартными играми. Hi. Повышенная сексуальность, беспорядочные сексуальные связи.

б. Принятие на себя большого объёма работы и ответственности.

в. Низкий уровень фрустрационной устойчивости.

Таблица 9-2. Диагностические критерии маниакального эпизода по DSM-IV

A. Определённый период, отмеченный патологической устойчивой приподнятостью настроения, экспансивностью или раздражительностью, продолжающийся не менее 1 нед (или любой продолжительности при необходимости госпитализации)

Б. В течение этого периода три или более из следующих симптомов проявляются устойчиво (четыре, если настроение характеризуется раздражительностью) и в значительной степени:

1. Переоценка своей личности или склонность к грандиозным идеям

2. Уменьшение потребности во сне (например, до 3 ч в сутки)

3. Большая, чем обычно, разговорчивость либо потребность говорить

4. Ускорение темпа мышления либо субъективное ощущение скачки мыслей

5. Патологически повышенная отвлекаемость (внимание легко переключается под влиянием незначительных либо не имеющих отношения к предмету разговора внешних стимулов)

6. Повышенная активность, направленная на достижение какой-либо цели (социальной, трудовой, образовательной, сексуальной) или психомоторное возбуждение

7. Чрезмерное увлечение деятельностью, приносящей удовольствие, которая может иметь пагубные последствия (например, неконтролируемое стремление делать покупки ради забавы, беспорядочность в сексуальных связях или легкомысленные капиталовложения)

B. Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода

Г. Выраженные эмоциональные расстройства, вызывающие значительные нарушения в трудовой, социальной сферах либо в отношениях с людьми; иногда необходима госпитализация для предотвращения возможного причинения вреда себе или другим; могут возникать психотические состояния

Д. Симптомы не имеют прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарственным или наркотическим средством) и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом)

Примечание. Схожие с маниакальным эпизоды, которые возникли в процессе лечения депрессии, не должны приниматься во внимание при определении диагноза биполярного расстройства I типа

г. Вегетативные симптомы: i. Повышенное либидо. и. Снижение массы тела, анорексия.

Hi. Бессонница (выражена при отсутствии потребности во сне). iv. Избыток энергии. 2. Сведения, полученные в результате обследования психического состояния

а. Внешний вид и поведение. Психомоторное возбуждение, стремление понравиться, броская одежда, неумеренное использование косметики, невнимание к собственной внешности или причудливость одежды, навязчивость в поведении, жажда развлечений, угрозы, повышенная возбудимость.

б. Эмоциональная реакция. Лабильная, бурная (могут наблюдаться внезапные отклонения в сторону депрессии).

в. Настроение. Эйфория, экспансивность, раздражительность, предъявление необоснованных требований, заигрывание.

г. Речь. Напористая, громкая, драматизированная, излишне артикулированная, может стать бессвязной.

д. Содержание мыслей. Завышенная самооценка, грандиозные идеи, крайняя эгоистичность, бредовые состояния и (реже) галлюцинации (их тематика — неимоверная собственная значимость и могущество, коррелирующая с настроением; обычно носит грандиозный и параноидный характер).

е. Процесс мышления. Поток мыслей (в тяжёлых случаях мышление может быть бессвязным), скачка идей, неологизмы, ассоциации, вызванные звуками, поверхностность мышления, детализация.

ж. Сознание. Повышенная отвлекаемость, трудность концентрации внимания; память, если она не снижена по другим причинам, обычно сохранена; абстрактное мышление обычно не нарушено.

з. Адекватная самооценка и способность к умозаключениям. Значительно искажены; часто наблюдается полное отрицание наличия у себя заболевания и неспособность принимать продуманные и рациональные решения.

В. Депрессивные расстройства

1. Большое депрессивное расстройство (монополярная депрессия, монополярное расстройство). Тяжёлое эпизодическое депрессивное расстройство. Симптомы наблюдаются не менее 2 нед и приводят к нарушению повседневной жизнедеятельности. У женщин встречается чаще, чем у мужчин (соотношение 2:1). Необдуманность поступков у 25% пациентов. Суточные колебания проявляются ухудшением состояния по утрам. Наблюдается психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение. Бредовые состояния связаны с вегетативными симптомами и настроением; могут наблюдаться галлюцинации. Средний возраст начала заболевания — 40 лет, однако возможно возникновение в любом возрасте. На заболевание влияют генетические факторы.

а. Большое депрессивное расстройство с симптомами меланхолии. В тяжёлых случаях эффективна биологическая терапия.

б. Хронический большой депрессивный эпизод. Длительность не менее 2 лет, чаще всего у пожилых мужчин, особенно злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами; пациенты слабо реагируют на медикаментозное лечение. Встречается у 10-15% больных с большим депрессивным расстройством. Может проявляться как составная часть биполярного расстройства I или II типа.

Таблица 9-3. Диагностические критерии для определения симптомов меланхолии по DSM-IV

Большое депрессивное расстройство с симптомами меланхолии (в связи с текущим или произошедшим только что большим депрессивным эпизодом большого депрессивного расстройства либо в связи с большим депрессивным эпизодом биполярного расстройства I или II типа, если он произошёл недавно) А. Любой из следующих симптомов наблюдается в течение наиболее тяжёлого периода текущего эпизода:

1. Утрата удовольствия от занятия каким-либо видом деятельности

2. Отсутствие реакции на стимулы, обычно доставляющие удовольствие (состояние не улучшается даже тогда, когда происходит что-то хорошее)

Б. Три или более из следующих симптомов:

1 Характерная особенность подавленного настроения (ощущение подавленности, отличное от того, которое возникает после смерти любимого человека)

2. Проявления депрессии более выражены по утрам

3. Раннее пробуждение (более чем на 2 ч раньше обычного)

4. Выраженная психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение

5. Значительное снижение аппетита либо потеря массы тела

6. Чрезмерное или безосновательное чувство вины

в. Большое депрессивное расстройство сезонного характера. Депрессия, которая наступает зимой, с сокращением светлого времени суток. Уменьшается и исчезает с наступлением весны и лета; также известно под названием сезонного аффективного расстройства. Характеризуется сонливостью, повышенным аппетитом и замедлением психомоторной деятельности. Связано с ненормальным метаболизмом мелатонина. Лечение включает воздействие ярким искусственным светом на протяжении 2-6 ч в день. Может также проявляться как составная часть биполярного расстройства I или II типа.

г. Большое депрессивное расстройство послеродового периода. Тяжёлая депрессия, начинающаяся в течение 4 нед после родов. Чаще встречается у женщин с уже существующими расстройствами настроения либо с другими психическими расстройствами. Диапазон симптомов — от выраженной бессонницы, эмоциональной лабильности, усталости до суицидальных попыток. Возможны бредовые идеи и мысли об убийстве ребёнка. Может потребоваться неотложная психиатрическая помощь из-за прямой угрозы для жизни матери и ребёнка. Последнее также отмечается при маниакальных или смешанных эпизодах либо при кратковременном психотическом расстройстве (см. главу 8).

д. Большое депрессивное расстройство с атипичными симптомами. Иногда обозначается как истерическая дисфория. Большой депрессивный эпизод, чаще характеризующийся увеличением массы тела и сонливостью, нежели потерей массы тела и бессонницей. У женщин встречается чаще, чем у мужчин (соотношение 2-3:1). Нередко сопровождает большое депрессивное расстройство сезонного характера. Также может проявляться как составная часть биполярного расстройства I или II типа и дистимического расстройства.

е. Псевдодеменция. Большое депрессивное расстройство, выражающееся в нарушении интеллекта, похожем на деменцию. Возникает у пожилых людей. Чаще проявляется у пациентов, которые уже страдали расстройствами настроения. Депрессия преобладает и предшествует интеллектуальному расстройству. Эффективна электросудорожная терапия (ЭСТ) или антидепрессанты.

ж. Депрессия у детей. Встречается нередко. Симптомы те же, что и у взрослых. Скрытая депрессия проявляется в бегстве из дома, в боязни идти в школу, в злоупотреблении психоактивными веществами. Возможны суициды.

з. Двойная депрессия. У пациента с дистимическим расстройством параллельно развивается большое депрессивное расстройство (у 10-15% пациентов).

и. Атипичная депрессия. Согласно DSM-IV, известна как неуточнённое депрессивное расстройство. Депрессивные симптомы, которые не соответствуют критериям специфического расстройства настроения, например малое депрессивное расстройство, кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство и предменструальное дисфорическое расстройство.

2. Дистимическое расстройство (по прежней терминологии, депрессивный невроз). Менее тяжёлое, чем большое депрессивное расстройство; у женщин встречается чаще и с заметной тенденцией к хроническому течению. Постепенное начало. Наиболее часто наблюдается у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату; нередко сосуществует с другими расстройствами — злоупотреблением психоактивными веществами, личностным и обсессивно-компульсивным расстройством. Состояние ухудшается к вечеру. Возраст начала заболевания — 20-40 лет, однако наблюдаются расстройства с ранним началом — до 21 года. Чаще всего встречается среди прямых родственников, страдающих большим депрессивным расстройством. Диагностика должна включать не менее 2 из следующих симптомов: повышенный или пониженный аппетит, нарушение сна, повышенная утомляемость, пониженная самооценка, трудности при концентрации внимания, сложности в принятии решений, ощущение безнадёжности.

Термин “дистимия” традиционно соответствует понятию депрессивного невроза или невротической депрессии. При дистимии необходимо учитывать хроническое флюктуирующее течение субсиндромальных депрессивных расстройств и отсутствие психотических симптомов и эпизодов гипомании. Дистимическое расстройство рассматривается в DSM-IV (300.4) в разделе депрессивных расстройств. Отсутствует однозначный ответ на вопрос, является ли дистимическое расстройство только аффективной патологией или оно относится к патологии личности.

Г. Биполярные расстройства

В отечественной психиатрии эти расстройства описываются в рамках МДП.

1. Биполярное расстройство I типа. Симптомы соответствуют критериям маниакального либо смешанного эпизода и обычно настолько выражены, что требуется госпитализация. Может наблюдаться большой депрессивный или гипоманиакальный эпизод.

2. Биполярное расстройство II типа. У пациента наблюдается не менее одного большого депрессивного эпизода и не менее одного гипоманиакального, но не маниакального эпизода.

3. Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Чередующиеся маниакальные и депрессивные эпизоды с промежутком 48-72 ч. Биполярное расстройство со смешанными или быстро сменяющими друг друга эпизодами носит более тяжёлый хронический характер, чем биполярное расстройство без чередования эпизодов.

4. Мания у подростков. Признаки маниакального синдрома, проявляющиеся в виде злоупотребления психоактивными веществами, алкоголизма, антисоциального поведения.

5. Циклотимическое расстройство. Менее тяжёлое, чем биполярное расстройство, с чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии. Хроническое состояние без психотических явлений. Симптомы должны наблюдаться на протяжении не менее 2 лет. У мужчин и женщин встречается одинаково часто. Начало, как правило, постепенное, возникает в конце подросткового возраста или в раннем юношеском возрасте. Сопровождается злоупотреблением психоактивными веществами. Большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство чаще встречаются у прямых родственников, чем в популяции. Рекуррентная эмоциональная лабильность может привести к трудностям в социальной и трудовой деятельности. Для лечения возможно использование препаратов лития.

Циклотимия (циклотимическое расстройство no DSM-IV; 301.13) характеризуется хроническим флюктуирующим течением с многочисленными эпизодами гипомании и нерезко выраженной депрессии. Глубина депрессии не достигает уровня большого депрессивного эпизода. В классификации МКБ-10 циклотимия (Ґ34.0) находится вне рамок биполярного аффективного расстройства и относится к группе хронических (аффективных) расстройств настроения (Ґ34).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Таблица 9-4. Эпидемиология большого депрессивного расстройства и биполярного расстройства I типа

Большое депрессивное расстройство

Биполярное расстройство I типа

Заболеваемость

1 на 100 у мужчин 3 на 100 у женщин

1,2 на 100 у мужчин 1,8 на 100 у женщин

Распространённость

2-3 на 100 у мужчин 5-10 на 100 у женщин

1 на 100 у мужчин и женщин

Переход заболевания в хроническую форму

У 10% мужчин У 20% женщин

У 1 % мужчин и женщин

Пол

Соотношение женщин и мужчин 2:1

У мужчин и женщин (вероятность заболевания у женщин может быть несколько выше)

Возраст

40 лет — средний возраст начала заболевания у мужчин и женщин В 10% случаев заболевание возникает после 60 лет Небольшой пик заболеваемости в подростковом возрасте В 50% случаев заболевание возникает до 40 лет

30 лет — средний возраст начала заболевания у мужчин и женщин

Расовая принадлежность

Не имеет значения

Не имеет значения

Социокультурная среда

Повышенный риск заболеваемости в семьях, где злоупотребляют алкоголем, где есть случаи заболевания депрессией, где утрата родителей произошла до 13 лет Незначительно повышен риск заболеваемости в низших социально-экономических слоях общества

Повышенный риск заболеваемости в семьях, где были случаи заболевания маниакальным синдромом или биполярными расстройствами Городская или сельская обстановка не имеет значения Незначительно снижен риск заболеваемости в более высоких социально-экономических слоях общества

Семейный анамнез

Вероятность наследуемости выше при биполярном расстройстве, чем при депрессии

Для прямых родственников риск составляет примерно 10-13%

20-25% случаев риска заболеваемости среди прямых родственников У 50% пациентов, страдающих биполярным расстройством, один из родителей страдает расстройством настроения При заболевании биполярным расстройством одного из родителей риск развития биполярного расстройства у ребенка равен 25% При заболевании биполярным расстройством обоих родителей риск развития биполярного расстройства у ребёнка равен 50-75%

Показатель конкордантности у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных, но коэффициент не столь высок, как при заболевании биполярным расстройством

Показатель конкордантности у монозиготных близнецов при биполярном расстройстве равен 40-70%, у дизиготных — 20%

ЭТИОЛОГИЯ

А. Биологические факторы

1. Нейрохимические процессы. Пониженная активность биогенных аминов (серото-нина, норадреналина, дофамина) при депрессии, повышенная активность при маниакальном синдроме. Изменено содержание в крови, моче и спинномозговой жидкости метаболитов биогенных аминов: 5-гидроксииндолацетиловой кислоты (продукт серо-тонина), гомованилиновой кислоты (продукт дофамина), З-метокси-4-гидроксифенил-гликоля (продукт норадреналина). У некоторых сверхагрессивных больных, а также у больных с суицидальными мыслями наблюдается пониженное содержание метаболитов серотонина в спинномозговой жидкости и нарушение регулирования адренерги-ческой и холинергической систем с преобладанием холинергического компонента.

2. Гормональные процессы. Нейроэндокринные нарушения, вероятно, отражают нарушения регуляции поступления биогенных аминов в гипоталмус. Система гипоталамус—гипофиз—надпочечники гиперактивна при депрессии, что приводит к повышенной секреции кортизола. Во время депрессии также наблюдается уменьшение высвобождения тиреостимулирующего гормона, гормона роста, фолликулостимулиру-ющего и лютеинизирующего гормонов и тестостерона. Иммунные функции замедленны при маниакальном синдроме и депрессии.

3. Сон. Нарушения сна отмечаются у 60-65% пациентов с расстройствами настроения. При депрессии наблюдается увеличение фазы быстрого сна (REM) в первом периоде сна, общее увеличение времени быстрого сна (начало первого периода быстрого сна сразу после засыпания), укорочена IV фаза сна. Частые пробуждения обычны во время маниакального синдрома одновременно с общим сокращением продолжительности сна.

4. Генетические факторы. Биполярное и депрессивное расстройства могут наблюдаться у прямых родственников, но вероятность наследуемости выше для биполярного расстройства.

Если один из родителей страдает биполярным расстройством I типа, вероятность развития расстройства настроения у ребёнка равно 25%. Если оба родителя страдают биполярным расстройством I типа, вероятность развития расстройства настроения у ребёнка повышается до 50-75%. Если один из монозиготных близнецов страдает биполярным расстройством I типа, вероятность развития этого расстройства у другого монозиготного близнеца равна 33-90% (у дизиготных близнецов 5-25%). В случае, если один из монозиготных близнецов страдает большим депрессивным расстройством, вероятность возникновения этого расстройства у другого близнеца равна 50% (у дизиготных близнецов 10-15%).

Последовательная генетическая связь не наблюдается. Связь между расстройствами настроения, в особенности биполярным расстройством I типа, и генетическими маркёрами описана для хромосом 5, 11 и X. Б. Психосоциальные факторы

1. Психоаналитические факторы. Символическая или реальная потеря любимого человека (объекта любви) воспринимается как отказ. Мания и приподнятое настроение рассматриваются как защита от фоновой депрессии. Непреклонное супер-эго наказывает человека при каждом появлении чувства вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений. Фрейд описывал внутреннюю психическую двойственность по отношению к объекту любви, которая в случае потери объекта или восприятия его как потерянного может вызвать патологическое уныние. Это уныние принимает форму глубокой депрессии с чувством вины, ощущением собственной бесполезности и суицидальными мыслями.

2. Когнитивные факторы. Когнитивная триада А. Бека: 1) негативное отношение к самому себе (“дела идут плохо, потому что я плохой”); 2) негативная интерпретация жизненного опыта (“всё всегда было плохо”); 3) пессимистический взгляд на будущее (ожидание неудачи). Согласно теории приобретённой беспомощности, депрессия является следствием неспособности контролировать жизненные события. Теория разработана на основе наблюдений за поведением животных, во время эксперимента подвергавшихся неожиданных ударам электрического тока, которых они не могли избежать.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Дексаметазоновая проба. Отсутствие подавления секреции кортизола (положительный результат), обусловленное его гиперсекрецией, вызванной гиперактивностью системы гипоталамус—гипофиз—надпочечники. Наблюдается в 50% случаев заболевания депрессией. Ограниченное клиническое применение из-за частых ошибочно положительных и ошибочно отрицательных результатов. Пониженное выделение ти-реостимулирующего гормона как реакция на тиреотропинвысвобождающий гормон; встречается при депрессии и маниакальном синдроме. Высвобождение пролактина пониженное как реакция на триптофан. Результаты тестов спорны.

Б. Психологические тесты

1. Шкала самооценки Цунга. Пациент сам оценивает результаты теста; позволяет определить степень интенсивности депрессии.

2. Шкала депрессии Гамильтона. Результаты теста оценивает тот, кто его проводит.

3. Тест Роршаха. Стандартный набор из 10 цветовых таблиц (“пятен”), которые предлагают пациенту для интерпретации. Результаты теста оценивает тот, кто его проводит. При депрессии наблюдаются скудная ассоциативно-интеллектуальная деятельность, замедленное реагирование.

4. Тематический апперцептивный тест. Серия из 30 картинок с изображением ситуаций, которые допускают двусмысленное толкование. Пациенту предлагается прокомментировать каждую ситуацию. Рассказы пациентов с симптомами депрессии печальны, рассказы пациентов с маниакальными симптомами величественны и драматичны.

5. Визуальные исследования деятельности головного мозга. Незначительные изменения головного мозга. Сканирование методом компьютерной томографии показывает, что у пациентов с симптомами мании или психотической депрессии расширены желудочки мозга;,у некоторых пациентов с симптомами депрессии наблюдается снижение притока крови к базальным ядрам. Исследования с использованием магнитного резонанса также показали, что у пациентов с симптомами большого депрессивного расстройства хвостатые ядра и лобные доли меньше, чем у здоровых людей. Результаты обследования пациентов с симптомами биполярного расстройства I типа с помощью магнито-резонансной спектроскопии соответствуют гипотезе о том, что патофизиологические особенности расстройства могут включать в себя ненормальное регулирование фосфолипидного обмена в мембранах.

ПСИХОДИНАМИКА

При депрессии интроекция амбивалентно воспринимаемого потерянного объекта приводит к внутреннему конфликту, чувству вины, ярости, боли и отвращению; патологическое уныние принимает форму депрессии, поскольку амбивалентное отношение к потерянному объекту трансформируется на самого себя. При маниакальном синдроме ощущение собственной никчёмности и бесполезности преобразуется посредством отрицания, формирования реакции и экспансивного бреда.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

А. Расстройство настроения, обусловленное соматическим заболеванием.

Симптомы депрессии, мании либо и те и другие вместе или симптомы большого депрессивного эпизода, вторичные по отношению к соматическому заболеванию, например к опухоли мозга, расстройству обмена веществ, болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), синдрому Кушинга (табл. 9-6). Обычно наблюдаются расстройства познавательных функций.

1. Психическое расстройство, связанное с микседемой. Гипотиреоз сопровождается утомляемостью, депрессией и суицидальными мыслями. Возможно некоторое сходство с шизофренией в расстройствах мышления, бредовых состояниях, галлюцинациях, паранойе и ажитации. Чаще встречается у женщин.

2. Синдром “сумасшедшего шляпника” (Mad Hatter's syndrome). Хроническое отравление ртутью, которое проявляется маниакальными (иногда депрессивными) симптомами. [Синдром назван по одному из персонажей сказки Л. Кэрролла “Алиса в стране чудес” (в русском переводе — Болванщик). Действительно, в прошлом у шляпников, работавших с фетром, который обычно обрабатывали ртутью, нередко возникали отравления с психическими и неврологическими расстройствами].

Б. Шизофрения. Проявления шизофрении могут быть похожи на проявления маниакального, большого депрессивного или смешанного эпизода с психотическими симптомами. При дифференциации следует учитывать такие факторы, как семейный анамнез, течение болезни, преморбид и реакция на медикаментозное лечение. Депрессивный или маниакальный эпизод с симптоматикой, соответствующей настроению (бредовые или галлюцинаторные состояния, в том числе бред вкладывания и передачи мыслей, разорванность мышления, значительная утрата чувства реальности или странное поведение), может быть ошибочно принят за симптомы шизофрении; прогноз болезни в этом случае будет, естественно, менее благоприятным, чем при депрессии или маниакальном синдроме с соответствующими настроению симптомами.

В. Горе. Не истинное расстройство. В DSM-IV известно под названием “тяжёлая утрата”. Глубокая печаль, вызванная тяжёлой утратой. Проявления могут быть сходны с проявлениями большого депрессивного расстройства. Ангедония, отчуждение и вегетативные симптомы со временем ослабевают. Отличается от большого депрессивного расстройства отсутствием суицидальных мыслей и глубокого чувства беспомощности и собственной бесполезности. Обычно проходит в течение одного года. При наличии предрасположенности может перейти в большой депрессивный эпизод.

Настроение

Депрессивный синдром

Подавленное, раздражительное или тревожное (пациент тем не менее может улыбаться или отрицать субъективную смену настроения, вместо этого жалуясь на боль или другое соматическое недомогание) Приступы рыданий (несмотря на это, пациент может жаловаться на то, что не может заплакать или испытывать какие-либо эмоции)

Маниакальный синдром

Приподнятое, раздражительное или враждебное

Быстро преходящая слезливость (как часть смешанного состояния)

Сопутствующие психологические проявления

Недостаток уверенности в себе, низкая самооценка, самобичевание

Плохая концентрация внимания, нерешительность

Редуцированное чувство радости, потеря интереса к обычным видам деятельности, утрата привязанностей, социальная отчуждённость Пессимистичные ожидания, безнадёжность, беспомощность, повышенная зависимость Периодически появляющиеся мысли о смерти и самоубийстве

Самооценка повышенная, с элементами хвастовства, грандиозности

Скачка идей, ассоциации, вызванные звуками (новые мысли порождаются скорее звучанием слов, нежели их смыслом), патологически повышенная отвлекаемость Повышенный интерес к новым видам деятельности, к новым людям, повышенная общительность (часто наблюдается отчуждение окружающих из-за навязчивого и фамильярного поведения пациента), совершение покупок ради забавы, беспорядочные сексуальные связи, легкомысленные капиталовложения

Соматические проявления

Психомоторная заторможенность, утомляемость Ажитация

Анорексия или прибавка массы тела

Бессонница или сонливость Нерегулярные менструации, аменорея Ангедония, отсутствие сексуального влечения

Активизация психомоторной деятельности, нормальный мышечный тонус (усиление чувства физического благополучия) Возможная потеря массы тела из-за повышенной активности и нерегулярности питания Пониженная потребность во сне

Повышенное сексуальное влечение

Психотические симптомы

Бред самоуничижения и греховности Бред отношения и преследования

Бред болезни (нигилистический, соматический и ипохондрический) Бред разорения

Обусловленные депрессией слуховые, зрительные и (редко) обонятельные галлюцинации

Бред величия и необыкновенного таланта Бред исключительных способностей, бред ревности и преследования Бред исключительного психического и физического здоровья Бред богатства, высокого происхождения или им подобный Быстро исчезающие слуховые и зрительные галлюцинации

Таблица 9-6. Неврологические и соматические причины депрессивных (и маниакальных) симптомов

Неврологические

Цереброваскулярные заболевания

Деменция (включая деменцию альцгеймеровского типа с подавленным настроением)

Эпилепсия

Болезнь Фара

Болезнь Гентингтона

Гидроцефалия

Инфекционные заболевания (включая состояния, вызванные ВИЧ, и нейросифилис)

Мигрень

Рассеянный склероз

Нарколепсия

Новообразования

Болезнь Паркинсона

Прогрессирующий надъядерный паралич

Приступы апноэ во сне

Травмы

Гепатоцеребральная дистрофия Эндокринные нарушения

Адреногенитальные расстройства (болезнь Кушинга, болезнь Аддисона)

Гиперальдостеронизм

Расстройства, связанные с менструациями

Нарушения функции паращитовидной железы (гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз)

Послеродовые расстройства

Болезни щитовидной железы (гипотериоз и “апатичный” гипотереоз) Инфекционные и воспалительные процессы

Синдром приобретённого иммунодефицита

Синдром хронической утомляемости

Мононуклеоз

Пневмония вирусная и бактериальная

Ревматоидный артрит

Артериит Шёгрена

Системная красная волчанка

Височный артериит

Туберкулёз Другие соматические заболевания

Рак (в особенности рак поджелудочной железы и других органов гастроинтестинальной системы)

Лёгочно-сердечная недостаточность

Порфирия

Уремия и другие болезни почек

Дефицит витаминов (В12, фолатов, ниацина, тиамина)

Г. Расстройство настроения, вызванное психоактивными веществами. Расстройства настроения, вызванные употреблением наркотика или токсического вещества, например кокаина, фенамина, пропранолола, стероидов. Эти причины всегда следует исключать при появлении у пациента депрессивных или маниакальных симптомов. Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, как правило, сопровождаются расстройствами настроения.

Д. Расстройства личности. Глубоко укоренившаяся модель поведения, связанная с дезадаптацией психологической защиты; депрессия чаще наступает после события, связанного со стрессом, из-за негибкости защитных механизмов. Маниакальный эпизод может возникать при наличии предрасположенности и уже существующего расстройства личности Диагноз расстройства настроения может определяться на оси I одновременно с диагнозом расстройства личности на оси II.

Е. Шизоаффективное расстройство. Признаки и симптомы шизофрении, сопровождающиеся доминирующими расстройствами настроения. Течение шизоаффективного расстройства и его прогноз по своим проявлениям занимают место между шизофренией и расстройствами настроения.

Ж. Расстройство адаптации с депрессивным настроением. Умеренно выраженная депрессия как реакция на конкретное стрессовое событие, которая проходит по мере уменьшения стресса. Рассматривается как дезадаптивная реакция, обусловливающая определённые нарушения жизнедеятельности, либо как чрезмерная и непропорциональная реакция. Люди с расстройствами личности и органическими расстройствами более ранимы.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

15% больных депрессией совершают суицидальные попытки. Обычный депрессивный эпизод, если его не лечить, имеет продолжительность около 10 мес. По меньшей мере у 75% пациентов отмечается второй эпизод депрессии, обычно в течение первых 6 мес после первого. Среднее число депрессивных эпизодов в течение жизни равно 5. Прогноз в целом благоприятный: 50% больных выздоравливают, 30% выздоравливают не полностью, у 20% болезнь принимает хронический характер. Приблизительно у 20-30% больных с дистимическим расстройством развиваются (по убыванию частоты) большое депрессивное расстройство (двойная депрессия), биполярное расстройство II и затем I типа. Приблизительно у трети больных с циклотимическим расстройством развивается большое расстройство настроения, обычно биполярное расстройство II типа. В 45% случаев маниакальные эпизоды повторяются. Маниакальные эпизоды, если их не лечить, имеют продолжительность 3-6 мес с высокой вероятностью рецидива. Примерно у 80-90% больных с маниакальными синдромами со временем возникает и чистый депрессивный эпизод. Прогноз достаточно благоприятный: 15% больных выздоравливают, 50-60% выздоравливают не полностью (многочисленные рецидивы с хорошей адаптацией в промежутках между эпизодами), у трети пациентов существует вероятность перехода заболевания в хроническую форму с социальной деградацией.

ЛЕЧЕНИЕ

А. Депрессивные расстройства. Большие депрессивные эпизоды поддаются лечению у 70—80% больных. Фармакотерапия должна сочетаться с психотерапией. У врачей, оценивающих развитие расстройств настроения в психодинамике, могут возникнуть сомнения при назначении лекарственных средств из-за недостаточной эффективности медикаментозного лечения, несоблюдения пациентом режима приёма и, возможно, неадекватности дозы за столь короткий период лечения. При игнорировании психосоциальных проблем больного результаты лекарственного лечения могут быть сомнительными. 1. Лекарственная терапия. Почти всегда показана при большом депрессивном расстройстве и может быть использована при дистимическом расстройстве (табл. 9-7).

а. Если в семье больного были случаи заболевания тем или иным психическим расстройством и применение определённого лекарства было эффективно, то его следует использовать в первую очередь.

б. Рекомендуется начать с трициклического или тетрациклического антидепрессанта или, на усмотрение клинициста, с ингибиторов обратного захвата серотонина (ОЗС) и обеспечить наблюдение за состоянием больного в течение 2-3 нед. Реакция на лекарство обычно проявляется в течение 4 нед. Приблизительно у 75% больных лечение эффективно. Если симптомы сохраняются после 4-6 нед приёма лекарства, необходимо определить его количество в сыворотке крови. Следует рассмотреть возможность переключения на другой класс препаратов, например с трицикли-ческих на ингибиторы ОЗС, если лекарство малоэффективно или возникают побочные эффекты. Возможность перехода на ингибиторы ОЗС следует рассматривать в том случае, когда необходимо избежать антихолинергических побочных эффектов. Лечение дистимического расстройства ингибиторами ОЗС, возможно, является предпочтительным.

в. L-трийодтиронин, карбонат лития могут дополнить лечение антидепрессантами.

г. Если состояние не улучшается, можно попробовать ингибиторы моноаминоксидо-зы (МАО). Ингибиторы МАО безопасны при разумном ограничении употребления продуктов питания, содержащих тирамин. При больших депрессивных эпизодах с нетипичными психотическими симптомами или относящихся к биполярному расстройству I типа наиболее эффективно лечение ингибиторами МАО. Последние не должны применяться в течение 2-5 нед после прекращения приёма ингибиторов ОЗС, например 5 нед приёма флуоксетина, 2 нед приёма пароксетина. Ингибиторы ОЗС или другие серотонинергические препараты, например кломипрамин, не должны применяться в течение 2 нед после прекращения приёма ингибитора МАО (табл. 9-8).

д. Бупропион — безопасный и эффективный антидепрессант. Симпатомиметики редко используются из-за высокого риска злоупотребления ими. Алпразолам нечасто используется из-за значительного седативного эффекта, нарушений моторики, которые он вызывает, и высокого риска злоупотребления. К лекарствам, которые используются в первую очередь, относится тразодон, однако его применение ограничено из-за значительного седативного эффекта и риска возникновения приапизма у мужчин.

е. Поддерживающая лекарственная терапия в течении б мес с использованием антидепрессантов может предотвратить рецидив. Поддерживающая терапия, рассчитанная на длительный период, может быть рекомендована пациентам с

Таблица 9-7. Критерии адекватности применения антидепрессантов

Антидепрессанты

Критерий

конкретный период применения продолжительностью Јбнед

предположительный период применения продолжительностью > 4 и < 6 нед

суточная доза

Трициклические

Имипрамин, дезипрамин

≥ 250 мг или под контролем концентрации препарата в плазме крови при приёме дезипрамина

200-249 мг

≥ 125 мг/мл при приёме имипрамина > 200 мг/мл

Нортриптилин

> 100 мг с содержанием препарата в плазме крови 50 и 150 мг/мл

75-99 мг

Амитриптилин, доксепин

≥ 250 мг

200-249 мг

Мапротилин

> 200 мг

150-199 мг

Протриптилин

>60мг

40-59 мг

Ингибиторы МАО

Фенелзин

> 60 мг

45-59 мг

Изокарбоксазида или транилципромин

>40мг

30-39 мг

Ингибиторы ОЗС

Флуоксетин

>20 мг

5-19 мг

Другие препараты

Бупропион

> 400 мг

300-399 мг

Тразодон

> 300 мг

200-299 мг

Амоксапин

> 300 мг

200-299 мг

Литий

Концентрация в плазме 0,7-1,1 мг-экв/л

Концентрация в плазме 0,4-0,69 мг-экв/л

эст

> 12 раз всего, в том числе 6 раз с билатеральным применением

> 9-11 раз с монолатеральным применением

рецидивирующим большим депрессивным расстройством. В этих случаях эффективны также как вспомогательные средства соли лития.

ж. Применение ЭСТ может быть успешным при стойком большом депрессивном расстройстве и больших депрессивных эпизодах с психотической симптоматикой; ЭСТ показана при необходимости достичь быстрый лечебный эффект или избежать побочных эффектов лечения антидепрессантами. (При лечении депрессивных расстройств ЭСТ редко используется в первую очередь.)

з. Литий (карбонат и оксибутилат) следует использовать в первую очередь при лечении депрессии, связанной с биполярным расстройством. По мере необходимости одновременно можно использовать гетероциклические антидепрессанты, L-три-йодтиронин или ингибиторы МАО, но в этом случае нужно внимательно следить за тем, чтобы у пациента не появились маниакальные симптомы.

2. Психотерапия. Психотерапия в сочетании с антидепрессантами при лечении большого депрессивного расстройства более эффективна, чем любой из этих способов терапии в отдельности.

а. Когнитивная терапия. Кратковременный курс лечения, который проводится стационарно и в домашних условиях; направлен на выявление негативных состояний сознания и сопутствующих им изменений подсознания. Основана на корректировке хронических искажений мышления, которые ведут к депрессии, на нейтрализации чувства беспомощности и безнадёжности, которое пациент испытывает в отношении себя, своего будущего и прошлого.

Таблица 9-8. Лекарственные препараты, применение которых нежелательно одновременно с применением ингибиторов МАО

Никогда не следует использовать:

Анестетики для спинальной и местной анестезии, содержащие адреналин (лидокаин и новокаин безвредны)

Противоастматические препараты

Гипотензивные препараты — а-метилдофа, гуанетидин, резерпин, паргилин

Диуретики

L-ДОФА, L-триптофан

Ингибиторы ОЗС, кломипрамин, тразодон, венлафаксин

Наркотики, в особенности меперидин (морфин или кодеин могут быть менее опасны)

Отпускаемые без рецепта средства для лечения простуды, сенной лихорадки и синусита, в особенности содержащие декстрометорфан (аспирин, ацетаминофен и таблетки ментола безвредны)

Симпатомиметики — фенамин, кокаин, метилфенидат, дофамин, метаруминол, адреналин, норадреналин,

изопротеренол Следует использовать с осторожностью:

Антигистаминные средства

Дисульфирам

Гидралазин(апресолин)

Пропранолол (индерал)

Терпингидрат с кодеином

Трициклические и тетрациклические препараты

б. Поведенческая терапия. Основана на теории обучения (выработка операн-тного и классического функционирования). Программа лечения обычно крат-ковременна и высокоструктурирована. Направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих установок. Использование техники положительного подкрепления может быть эффективным вспомогательным средством при лечении депрессии.

в. Интерперсональная терапия. Разработана как особый вид краткосрочного лечения непсихотической депрессии у амбулаторных больных. Ориентирована на проблемы, связанные с поведением, и на межличностные проблемы, но не на проблемы, связанные с подсознанием и внутрипсихической динамикой.

г. Психоаналитическая терапия. Ориентирована на то, чтобы сформировать у пациента чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.

д. Поддерживающая терапия. Курс лечения строго не ограничен, направлен на эмоциональную поддержку пациента. Поддерживающая терапия в особенности показана при острых состояниях глубокой печали, после перенесённого большого депрессивного эпизода, когда терапия с активным взаимодействием между врачом и пациентом ещё невозможна.

е. Групповая терапия. Не показана пациентам с выраженной суицидальной тенденцией. Состояние других пациентов с депрессией может только улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной корректировке когнитивной дисфункции другими членами группы.

ж. Семейная терапия. В особенности показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри неё.

Б. Биполярные расстройства 1. Лекарственная терапия

а. Использование солей лития (карбоната и оксибутирата) является предпочтительным методом лечения биполярных расстройств I типа и циклотимии; лечение с использованием лития эффективно в 80% случаев биполярных расстройств I типа. При острых маниакальных состояниях использование вместе с литием нейролептиков (обычно галоперидола) необходимо из-за того, что эффект воздействия лития проявляется только через 7-10 дней. Лечение литием следует продолжать не менее 4 нед.

б. При лечении острых состояний уровень концентрации лития в крови 0,8-1,2 мг-экв/л в целом принято считать достаточным. Более низкой концентрации, например 0,4-0,8 мг-экв/л, как правило, достаточно для поддерживающей терапии. Для старших возрастных групп адекватная доза составляет 300 мг 3 раза в день. Для поддерживающей терапии суточная доза обычно колеблется в пределах 900-2100 мг. Следует иметь в виду, что токсичность препарата может проявляться при его концентрации в крови, близкой к терапевтической, например 2,0 мг-экв/л.

в. Необходимость использования лития для поддерживающей терапии определяется тяжестью маниакальных эпизодов, которые были у пациента в прошлом. Доза препарата при этом должна быть наименьшей, которая позволяет контролировать состояние пациента и свести к минимуму побочные эффекты. В случае, если маниакальные симптомы возникают во время лечения литием, терапию можно дополнить нейролептиком или увеличить дозу лития.

г. Использование лития для лечения (включая профилактику) депрессивной фазы биполярного расстройства I типа или циклотимии зависит от выбора врача. У 40-45% пациентов с циклотимией при лечении антидепрессантами возникают вызванные этими препаратами маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. Если большие депрессивные эпизоды возникают во время лечения литием, терапию можно дополнить антидепрессантами или увеличить дозу лития.

д. Предварительное обследование пациента перед решением вопроса об использовании лития включает тест на содержание креатинина в сыворотке крови, тест на электролиты, клинический анализ крови, ЭКГ и пробу на наличие беременности. Токсичность лития представляет потенциальную опасность; передозировка может вызвать рвоту, сильный понос и тремор, атаксию, судорожные припадки, гиперрефлексию, дизартрию и кому. Менее серьёзные побочные эффекты включают диспепсические расстройства, увеличение массы тела, тремор, повышенную утомляемость и лёгкие когнитивные нарушения. Другие побочные эффекты затрагивают функционирование почек, щитовидной железы, сердца и состояние кожных покровов. Литий вызывает аномалии развития плода, появление врождённых пороков сердца.

е. Если после 4 нед приёма лития его воздействие оказалось неэффективным, можно перейти к другим препаратам, в частности к карбамазепину или вальпроату натрия, в том числе в сочетании с литием. Другие лекарственные средства, используемые для лечения маниакального синдрома, включают верапамил, нимодипин, клонидин, клоназепам и L-тироксин (см. главу 24).

2. Психотерапия. Психотерапия в сочетании с использованием антиманиакальных препаратов, например лития, более эффективна, чем любой из этих видов лечения в отдельности. Психотерапия противопоказана при маниакальном эпизоде. В этой ситуации самым главным должно быть обеспечение безопасности пациента и окружающих, а фармакологические и физические методы воздействия должны служить для защиты и успокоения пациента.

а. Когнитивная терапия. Используется в связи с жёстким соблюдением предписанного режима приема лития у пациентов с биполярными расстройствами.

б. Поведенческая терапия Наиболее эффективна при стационарном лечении пациентов с маниакальным синдромом. Такие методики, как положительное и отрицательное подкрепление и знаковая структура, позволяют сдерживать импульсивность и неадекватность поведения.

в. Психоаналитическая терапия. Может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать маниакальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ также помогает понять необходимость приёма предписанных врачом лекарств и таким образом повысить степень согласия с лечебными мероприятиями.

г. Поддерживающая терапия. В особенности показана при остро протекающих фазах и при ранней рекомпенсации. Некоторые пациенты могут переносить только поддерживающую психотерапию, в то время как для других более эффективна терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки. Поддерживающая терапия показана пациентам с хроническим биполярным расстройством, у которых в промежутках между эпизодами могут наблюдаться значительные резиду-альные симптомы и социальная дезадаптация.

д. Групповая терапия. Её можно использовать как средство нивелирования грандиозных идей у пациентов с маниакальным синдромом. Эффективна при состояниях одиночества, стыда, неадекватного восприятия реальности, страха психического заболевания и потери контроля. Помогает реинтеграции пациента в общество.

е. Семейная терапия в особенности важна для пациентов с биполярным расстройством, поскольку оно в значительной степени носит семейный характер (20—25% заболеваний среди прямых родственников). Особое значение семейная терапия приобретает при наличии маниакальных эпизодов, разрушительных для межличностных отношений пациентов и их профессиональной деятельности (во время маниакальных эпизодов пациент, в частности, может истратить значительную часть денежных средств, принадлежащих семье).

10

Тревожные расстройства

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Тревога представляет собой патологическое состояние, характеризующееся ощущением опасности и сопровождающееся соматическими симптомами (последние связаны с гиперактивностью вегетативной нервной системы). Тревогу следует дифференцировать от страха, который возникает в ответ на конкретную угрозу.

Тревога является одним из наиболее часто встречающихся в медицинской практике психопатологических феноменов. Необходимо отметить широту диапазона проявлений тревоги — от лёгких невротических нарушений (пограничный уровень расстройств) до выраженных психотических состояний эндогенного генеза. Тревога относится к сфере переживаний человека. Предметная неопределённость феномена тревоги субъективно выражается в ощущении её мучительности, трудной переносимости. Но если человек находит предмет тревоги, то у него возникает страх, который в отличии от тревоги появляется в ответ на конкретную причину. Страх следует квалифицировать как патологическое состояние только в том случае, если он переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно не вызывающими его (например, при произнесении кем-либо слова “синусоида”).

ДИАГНОЗ И СИМПТОМЫ

Таблица 10-1. Симптомы тревожных расстройств

Соматические симптомы Психологические симптомы

Дрожь, подёргивание, сотрясение тела Ощущение опасности

Боль в спине, головная боль Снижение способности к концентрации внимания

Мышечное напряжение

Нехватка воздуха, гипервентиляция Сверхнастороженность

Утомляемость Инсомния

Реакция на испуг Понижение либидо

Гиперактивность вегетативной “Ком в горле”

нервной системы

Гиперемия, бледность Желудочно-кишечные расстройства (“мутит от страха”)

Тахикардия, учащенное сердцебиение

Потливость

Похолодание рук

Диарея

Сухость во рту (ксеростомия)

Учащённое мочеиспускание Парестезия (ощущение онемения, покалывания) Затруднение при глотании

A. Паническое расстройство и агорафобия. Паническое расстройство характеризуется спонтанными приступами паники (табл. 10-3) и может сочетаться с агорафобией (боязнью оказаться в открытом пространстве, в одиночестве вне дома или в толпе). Агорафобия обычно сопровождается паникой, хотя может возникать и как самостоятельное расстройство. Тревога ожидания характеризуется ощущением опасности, которое связано с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении. Больные агорафобией могут быть настолько привязаны к дому, что никогда не покидают его или делают это только в сопровождении кого-то.

В DSM-IV паническое расстройство рассматривается вместе с агорафобией. В МКБ-10 паническое расстройство не относится к группе тревожно-фобических расстройств, а включено в раздел “Другие тревожные расстройства” (Ґ41), в рамках которых под кодом F41.0 рассматривается паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Таким образом, в классификации МКБ-10 агорафобия занимает центральное место в разделе, касающемся тревожно-фобических расстройств. Это реально соответствует возможной субъективной тяжести агорафобии, которая способна привести к инвалидизации больного.

Б. Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется хронической генерализованной тревогой, сохраняющейся в течение по меньшей мере 1 мес. Включает повышенную тревожность в детстве.

B. Специфическая фобия. Иррациональный страх какого-либо объекта, например лошадей, или специфической ситуации, например высоты, и необходимость их избегать.

Г. Социальная фобия. Иррациональный страх ситуаций, связанных с общением, например страх публичного выступления.

Д. Обсессивно-компульсивное расстройство. Повторяющиеся навязчивые идеи, побуждения, мысли (обсессии) или модели поведения, которые являются чуждыми личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу.

Е. Посттравматическое стрессовое расстройство и острая реакция на стресс. Тревога, вызванная необычным и значительным жизненным стрессом. Событие чётко проявляется во сне или мыслях в состоянии бодрствования. Симптомы повторного переживания, избегания или крайнего возбуждения сохраняются в течение более 1 мес. Пациентам, у которых симптомы наблюдались менее 1 мес, может быть поставлен диагноз острой реакции на стресс.

В DSM-IV отсутствует понятие “смешанное тревожное и депрессивное расстройство”, которое включено в МКБ-10 для обозначения состояний, когда в психическом статусе больного примерно в равной степени присутствуют симптомы тревоги и депрессии и не представляется возможным говорить о значимом преобладании тех или других.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Таблица 10-2. Диагностические критерии панического расстройства без агорафобии no DSM-IV

A. Наличие критерия 1 либо 2:

1. Повторные неожиданные приступы паники

2. По меньшей мере после одного из приступов в течение 1 мес или более отмечался 1 или более из следующих симптомов:

а. Устойчивое беспокойство, связанное с возможностью повторения приступов

б. Беспокойство относительно ситуации, которая будет сопровождать приступ, или относительно его последствий (например, боязнь потерять над собой контроль, умереть от сердечного приступа, сойти с ума)

в. Связанное с приступами изменение поведения Б. Отсутствие агорафобии

B. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом)

Г. Приступы паники не соответствуют критериям другого психического расстройства, такого, как социальная фобия (например, когда больной попадает в вызывающую страх социальную ситуацию), специфическая фобия (например, когда больной попадает в конкретную фобическую ситуацию), обсессив-но-компульсивное расстройство (например, когда больной испытывает страх загрязнения при навязчивой мысли о заражении инфекционной болезнью), посттравматическое стрессовое расстройство (например, в ответ на тяжёлый стрессор) или тревожное расстройство, вызванное разлукой (например, в ответ на ситуацию, когда больной находится вдали от дома или близких родственников)

Таблица 10-3. Диагностические критерии приступа паники по DSM-IV

Примечание. Приступ паники не кодируется как отдельное расстройство. Следует кодировать специфический диагноз расстройства, которое сопровождается приступом паники (например, паническое расстройство с агорафобией)

Период сильного страха или дискомфорта, в течение которого внезапно возникают и достигают максимальной степени выраженности не менее 4 симптомов из следующих:

1. Тахикардия

2. Потливость

3. Дрожание или сотрясения тела

4. Ощущение нехватки воздуха

5. Удушье

6. Боль или дискомфорт за грудиной

7. Тошнота или желудочный дискомфорт

8. Головокружение, неустойчивость или слабость

9. Дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела)

10. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума

11. Страх умереть

12. Парестезии

13. Жар или озноб

Таблица 10-4. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства по DSM-IV

A. Чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание плохого) в связи с различными событиями или видами деятельности (такими, как работа или учёба), наблюдающиеся в течение более 6 мес

Б. Больной испытывает трудности при попытке справиться с тревогой

B. Тревога или беспокойство сопровождаются по меньшей мере 3 из следующих 6 симптомов (при этом по меньшей мере 1 симптом сохраняется в течение более 6 последних мес). Примечание. У детей достаточно проявления только 1 симптома

1. Беспокойство, суетливость или нетерпеливость

2. Быстрая утомляемость

3. Расстройство концентрации внимания или памяти

4. Раздражительность

5. Мышечное напряжение

6. Нарушения сна (трудности при засыпании, нарушения продолжительности сна или сон, не приносящий чувства свежести)

Г. Предмет тревоги или беспокойства не отвечает критериям расстройства на оси I; например, предметом тревоги или беспокойства не являются возможность возникновения сердечного приступа (как при паническом расстройстве), возможность попасть в неловкое положение в присутствии других людей (как при социальной фобии), возможность заразиться инфекционной болезнью (как при обсессивно-ком-пульсивном расстройстве), возможность оказаться далеко от дома или близких родственников (как при тревожном расстройстве, связанном с разлукой), возможность располнеть (как при нервной анорексии), возможность наличия у себя серьёзного заболевания (как при ипохондрии) или многочисленные жалобы на соматическое состояние (как при соматизированном расстройстве), тревога и беспокойство возникают не на фоне исключительно посттравматического стрессового расстройства

Д. Тревога, беспокойство или соматические симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

Е. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством), не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом) и не возникает на фоне расстройства настроения, психотического расстройства или тяжёлого расстройства развития

Таблица 10-5. Диагностические критерии специфической фобии по DSM-IV

A. Выраженный и устойчивый чрезмерный или неразумный страх, связанный с наличием или ожиданием специфического объекта или ситуации (таких, как полет, высота, присутствие некоторых животных, инъекция, вид крови)

Б. Фобический стимул почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может принимать форму ситуационно связанного или ситуационно обусловленного приступа паники. Примечание. У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или потребностью в ласке

B. Больной понимает, что его страх является чрезмерным или неразумным. Примечание. У детей этот симптом может отсутствовать

Г. Фобические ситуации избегаются или переносятся с интенсивной тревогой или дистрессом

Д. Избегание вызывающей страх ситуации, тревожное ожидание этой ситуации или дистресс при попадании в неё в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учёбой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям либо больной испытывает выраженный дистресс, связанный с осознанием у себя фобии

Е. У больных в возрасте до 18 лет расстройство наблюдается не менее б мес

Ж. Тревога, приступ паники или фобическое избегание, связанные с определённым объектом или конкретной ситуацией, не соответствуют критериям другого психического расстройства, такого, как обсессив-но-компульсивное расстройство (например, боязнь загрязнения при навязчивом страхе заразиться инфекционной болезнью), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание воздействия тяжёлых стрессоров), тревожное расстройство, связанное с разлукой (например, избегание школы), социальная фобия (например, избегание социальных ситуаций из-за страха попасть в неловкое положение), паническое расстройство с агорафобией или агорафобия без панического расстройства в анамнезе

Уточните тип расстройства. Боязнь животных

Боязнь естественных явлений окружающего мира (например, высоты, грозы, воды) Боязнь вида крови, инъекции, травмы

Боязнь определённой ситуации (например, пребывание в самолёте, лифте, закрытом помещении) Другой тип (например, фобическое избегание ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или инфицированию; у детей избегание громких звуков или различных персонажей)

Таблица 10-6. Диагностические критерии социальной фобии по DSM-IV

A. Выраженный и устойчивый страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или публичными выступлениями, при которых пациент находится в обществе незнакомых людей или под пристальным вниманием со стороны окружающих. Пациент испытывает страх, что его действия или явные симптомы тревоги в этой ситуации поставят его в затруднительное или унизительное положение. Примечание. У детей необходимо обратить внимание на способность к общению в знакомой им возрастной среде, потому что тревога у них возникает в связи с проблемами взаимоотношений со сверстниками, а не со взрослыми людьми

Б. Воздействие фобического раздражителя почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может принимать форму ситуационно связанного или ситуационно обусловленного приступа паники. Примечание. У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или избеганием социальных ситуаций, в которых участвуют незнакомые люди

B. Больной понимает, что его страх является чрезмерным или неразумным. Примечание. У детей этот симптом может отсутствовать

Г. Вызывающие страх социальные или связанные с публичными выступлениями ситуации избегаются или

переносятся с интенсивной тревогой или дистрессом

Д. Избегание вызывающей страх социальной или связанной с публичным выступлением ситуации, тревожное ожидание этой ситуации или дистресс при попадании в неё в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учёбой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям либо больной испытывает выраженный дистресс, связанный с осознанием у себя фобии Е. У больных до 18 лет расстройство наблюдается не менее 6 мес

Ж. Страх или избегание не имеют прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическим, лекарственным средством), не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием и не соответствуют критериям другого психического расстройства (такого, как паническое расстройство с агорафобией или без неё, тревожное расстройство, тревожное расстройство, связанное с разлукой, дисморфофобия, тяжёлое расстройство развития или шизоидное расстройство личности)

3. Если имеет место соматическое или неврологическое заболевание или другое психическое расртрой-ство, страх, описанный в рамках критерия А, не связан с этим заболеванием или расстройством; например, страх не связан с возможностью заикания, дрожания при болезни Паркинсона или обнаружения патологического пищевого поведения при нервной анорексии или нервной булимии Уточните тип расстройства:

Генерализованная социальная фобия, если страх вызывает большинство социальных ситуаций (также следует рассмотреть возможность постановки дополнительного диагноза расстройства личности в виде избегания

Таблица 10-7. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства по DSM-IV

A. Наличие обсессий или компульсий Обсессии, определяемые кршперями 1,2, 3 и 4:

1. Повторяющиеся и устойчивые мысли, побуждения или образы, которые воспринимаются как навязчивые и неуместные и вызывают выраженную тревогу или дистресс

2. Мысли, побуждения или образы не являются результатом чрезмерного беспокойства о проблемах реальной жизни

3. Больной старается подавлять или игнорировать подобные мысли, побуждения или образы или нейтрализовать их другими мыслями или действиями

4. Больной осознаёт, что обсессивные мысли, побуждения или образы являются продуктом его собственной психики (не навязанными извне, как при вкладывании мыслей)

Компульсий, определяемые критерями 1и2:

1. Повторяющиеся физические (например, мытьё рук, наведение порядка, разнообразные проверки) или психические (например, молитва, счёт, повторение про себя некоторых слов) действия, которые больной осуществляет в ответ на обсессии или согласно правилам, которым должен строго следовать

2. Физические или психические действия направлены на предотвращение или ослабление дистресса или на предотвращение пугающих событий или ситуаций; в реальности, однако, эти действия не связаны с той ситуацией, которую они должны нейтрализовать или предотвратить, или явно чрезмерны

Б. Иногда больной понимает, что навязчивые влечения или состояния являются чрезмерными или необоснованными. Примечание. Этот критерий не относится к детям

B. Обсессии или компульсий вызывают выраженный дистресс, требуют значительного времени или в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учёбой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям

Г. Предмет навязчивых состояний или влечений не соответствует другим расстройством на оси I (например, озабоченность едой при расстройстве приёма пищи; выдёргивание волос при трихотилломании; обеспокоенность собственной внешностью при дисморфофобии; озабоченность психоактивными веществами при расстройстве, связанном с их употреблением; озабоченность возможностью наличия у себя серьёзного заболевания при ипохондрии; озабоченность сексуальными побуждениями или фантазиями при парафилии; навязчивые размышления, связанные с чувством собственной вины при большом депрессивном расстройстве)

Д. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Уточните тип расстройства:

С нарушением адекватной самооценки, если на протяжении большей части текущего эпизода пациент не осознаёт, что навязчивые состояния или влечения являются чрезмерными или неразумными

Таблица 10-8 Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV

А Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления

1 Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям

2 Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса Примечание У детей эти симптомы могут проявляться вместо дезорганизованного или ажитированного поведения

Б Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений

1 Повторные, навязчивые воспоминания о событии, включая образы, мысли или ощущения Примечание У детей младшего возраста могут отмечаться повторные игры, в которых выражаются темы или подробности травмы

2 Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии Примечание У детей могут иметь место пугающие сны без определенного содержания

3 Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения) Примечание У детей младшего возраста может возникать драматизация, связанная с травмирующим событием

4 Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события

5 Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события

В Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих

1 Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой

2 Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме

3 Невозможность вспомнить важные аспекты травмы

4 Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них

5 Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих

6 Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь)

7 Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь)

Г Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2 симптомов из следующих

1 Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна

2 Раздражительность или вспышки гнева

3 Трудность концентрации внимания

4 Сверхнастороженность

5 Усиленная реакция на испуг

Д Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Д) более 1 мес Е Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности Уточните тип расстройства

Острое, если симптомы сохраняются менее 3 мес

Хроническое, если симптомы сохраняются 3 мес и более Уточните тип расстройства

С отставленным началом, если симптомы возникают по меньшей мере через 6 мес после окончания воздействия стрессора

Таблица 10-9. Эпидемиология тревожных расстройств

Паническое расстройство

Фобия

Обсессивно-компульсивное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Распространенность вне зависимости от возрастной группы

1,5-4% населения

Наиболее часто встречающееся тревожное расстройство (3-5% населения)

2% населения

3-8% населения

1-3% населения, отмечается у 30% ветеранов войны во Вьетнаме

Соотношение встречаемости у мужчин и женщин

1 1 (без агорафобии) 1.1 (с агорафобией)

1:2

1.1

1 2

1-2

Возраст начала заболевания

Около 30 лет

Поздний детский возраст

Подростковый или ранний взрослый возраст

Различный, ранний взрослый возраст

Любой возраст, включая детский

Семейный анамнез

Агорафобия отмечается у 20% ближайших родственников пациентов, страдающих агорафобией

Может наблюдаться у членов одной семьи, в особенности боязнь вида крови, инъекций, травм

В 35% случаев отмечается у ближайших родственников

Наблюдается у 25% ближайших родственников

Близнецовые исследования

Более высокая кон-кордантность у монозиготных близнецов, чем у дизиготных

Более высокая конкордантность у монозиготных близнецов, чем у дизиготных

80-90% конкордантности у монозиготных близнецов, 10-15% у дизиготных близнецов

ЭТИОЛОГИЯ

А. Биологические факторы

1. Чрезмерная реакция вегетативной нервной системы с повышением симпатического тонуса.

2. Интенсивное высвобождение катехоламинов.

3. Повышение уровня метаболитов норадреналина, например З-метокси-4-гидроксифе-нилгликола. Экспериментальное введение лактата вызывает повышение уровня норадреналина, что в свою очередь вызывает тревогу.

4. Сокращение латентности фазы быстрого сна (REM-фазы) и IV стадии сна (состояние, наблюдающееся также при депрессии).

5. Понижение уровня у-аминомасляной кислоты (ГАМК) вызывает гиперактивность ЦНС (ГАМК является нейромедиатором тормозных синапсов ЦНС).

6. Повышение уровня серотонина вызывает тревогу, повышение дофаминергической активности связывают с возникновением тревоги.

7. Центр гиперактивности расположен в височной области коры головного мозга.

8. Голубоватое место (locus coeruleus), содержащее большинство норадренергических нейронов, является гиперактивным в состоянии тревоги.

В ряде клинико-биологических исследований панических приступов подчеркивается их близость к депрессивным расстройствам по некоторым нейроэндокринным показателям: тесту дексаметазоновой нонсупрессии, сниженным реакциям тиреостимулирующе-го гормона и пролактина на введение тиреотропин-рилизинг-фактора и др. Эти данные подчёркивают генетическую связь панических атак и ажитированных депрессий, для которых указанные нейроэндокринные изменения более характерны. С другой стороны, паническим атакам приписывается биологическая и патогенетическая самостоятельность по отношению не только к аффективным, но и к другим тревожным расстройствам, в том числе к состояниям генерализованной тревоги. Положительные результаты фармакологических проб,провоцирующих приступы паники у больных с паническими расстройствами, в отличие от контрольной группы здоровых лиц и больных с депрессивными состояниями без панических расстройств позволяют предположить наличие специфических биологических механизмов предрасположенности к возникновению панического расстройства.

Б. Психоаналитические теории

1. Бессознательные импульсы, например секс, агрессия, представляют опасность проник-

новения в сознание и вызывают тревогу.

2. Защитные механизмы используются, чтобы предупредить развитие тревоги.

3. Перенесение вызывает фобии.

4. Формирование реакции, супрессия и перенесение вызывают обсессивно-компульсив-ное расстройство.

5. Остановка защитного процесса подавления вызывает паническое или генерализованное тревожное расстройство.

6. Агорафобия связана:

I. С отношением враждебности (зависимости) к близким людям.

II. Со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении

окружающих или этих же побуждений в отношении пациента.

В. Теория обучения

1. Тревогу вызывают фрустрация, стресс. Однажды пережитая тревога превращается в условно-рефлекторную реакцию при других менее серьёзных ситуациях, вызывающих фрустрацию и стресс.

2. Тревога может быть усвоена путём идентификации и имитации тревожных моделей родителей (теория социального обучения).

3. Тревога, связанная с вызывающим естественный страх фактором, например с несчастным случаем, привязывается к другому фактору путём возникновения условно-рефлекторной реакции, которая вызывает фобию.

V. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

A. Тест Роршаха

1. Тревожные ответы, например движения животных, неструктурированные формы, яркие

цвета.

2. Фобические ответы, например анатомические формы, повреждения тела.

3. Обсессивно-компульсивные ответы, например чрезмерное внимание к деталям. Б. Тематический апперцептивный тест

1. Активная работа фантазии.

2. Темы агрессии, сексуальности.

3. Ощущение напряжения.

B. Бендер-гештальт-тест

1. Отсутствие органических изменений.

2. При обсессивно-компульсивном расстройстве для копирования используется небольшая часть листа.

3. При тревожных состояниях копирование производится на весь лист. Г. Тест “изображения человека”

1. При обсессивно-компульсивном расстройстве имеет место общая детализация; особое внимание уделяется голове.

2. Искажение представления о теле при фобии.

3. Быстрое рисование при тревожных расстройствах.

Д. Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) 1. Высокие показатели по шкалам ипохондрии, психастении, истерии.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тревогу нельзя обнаружить с помощью каких-либо специфических тестов.

VII. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

А. Патогномоничные изменения отсутствуют.

Б. При обсессивно-компульсивном расстройстве результаты исследования с помощью по-

зитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) указывают на понижение уровня метаболизма

в глазничных извилинах, хвостатом ядре, поясной извилине.

В. Результаты сканирования методом ПЭТ указывают на усиление притока крови к правому парагиппокампу при панике и к лобной доле при тревоге.

Г. Пролапс митрального клапана отмечается у 50% больных с паническим расстройством. Д. Неспецифические изменения на ЭЭГ; у некоторых больных с обсессивно-компульсивным расстройством констатируют отсутствие подавления секреции кортизола при проведении дексаметазоновой пробы.

VIII. ПСИХОДИНАМИКА

Таблица 10-10. Психодинамика тревожных расстройств

Расстройство

Защитные механизмы

Комментарии

Фобия

Перенесение Символизация

Тревога изолируется от идеи или ситуации и переносится на другой символический объект или ситуацию

Агорафобия

Проекция Перенесение

Подавляемая враждебность, гнев или сексуальность проецируются на окружающую среду, которая представляется опасной

Обсессивно-компульсивное расстройство

Отрицание Изоляция Формирование реакции

Жестокое сверх-“я” борется с побуждениями, за которые пациент испытывает чрство вины; тревога сдерживается повторными действиями или мыслями

Тревога

Регрессия

Остановка защитного процесса репрессии неприемлемых побуждений сексуального, агрессивного или зависимого характера

Паника

Регрессия

Тревога переполняет личность и переходит в паническое состояние

Полная остановка защитного процесса подавления и регрессии

Посттравматическое стрессовое расстройство

Регрессия Подавление Отрицание Обесценивание

Травма стимулирует бессознательные конфликты; сверх-“я” воссоздаёт тревогу и пытается преодолеть её

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тревога является одним из основных проявлений психических, соматических и неврологических расстройств.

A. Депрессивные расстройства. У 50-70% больных депрессией отмечаются тревога или обсессии, 20-30% пациентов, у которых тревога является первичным расстройством, также переживают депрессию.

Возможно, в силу общности некоторых патогенетических механизмов панического расстройства и униполярной депрессии в терапии панических приступов нашли широкое применение антидепрессанты. Наряду с трициклическими антидепрессантами в последнее время успешно используют селективные ингибиторы пресинаптического (обратного) захвата серотонина: пароксетин,сертралин,флуоксетин. Их преимущество заключается в малой выраженности побочных эффектов, в связи с чем их можно применять практически сразу в эффективной дозе (например, прозак в дозе 20-60 мг/сут).

Б. Шизофрения. Помимо галлюцинаций или бредовых состояний, у пациента возможны тревога или тяжёлые обсессии.

B. Биполярное расстройство I типа. Характеризуется крайней тревогой в период маниакального эпизода.

Г. Атипичный психоз (по DSM-IV, неуточнённое психотическое расстройство). Психотические симптомы сопровождаются крайней тревогой.

Д. Расстройство адаптации с тревогой. Наличие в анамнезе психосоциального стрессора, действие которого продолжалось в течение 3 мес после начала расстройства.

Е. Соматическое и неврологическое заболевание. Вторичное психотическое расстройство, вызванное специфическим органическим фактором (табл. 10-11 и 10-12); имеют место когнитивные нарушения.

Ж. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Паника и тревога, связанные с интоксикацией (в особенности кофеином, фенамином) и синдромом отмены.

Таблица 10-11. Соматические и неврологические причины тревоги

Неврологические расстройства

Новообразования головного мозга

Травмы головного мозга и постконтузионные синдромы

Цереброваскулярные заболевания

Субарахноидальное кровоизлияние

Мигрень

Энцефалит

Сифилис головного мозга

Рассеянный склероз

Болезнь Вильсона

Болезнь Гентингтона

Эпилепсия

Таблица 10-11. Окончание

Системные заболевания

Гипоксия

Сердечно-сосудистое заболевание

Лёгочная недостаточность

Анемия Эндокринные нарушения

Дисфункция гипофиза

Дисфункция щитовидной железы

Дисфункция паращитовидной железы

Дисфункция надпочечников

Феохромоцитома

Вирилизация у женщин Воспалительные процессы

Системная красная волчанка

Ревматоидный артрит

Узелковый периартериит

Височный (гигантоклеточный) артериит Состояние при гиповитаминозе

Недостаточность витамина В12

Пеллагра Другие заболевания

Гипогликемия

Карциноидный синдром

Заболевания со злокачественным развитием

Предменструальный синдром

Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, и хронические инфекционные процессы

Порфирия

Инфекционный мононуклеоз

Уремия Отравления

Синдром отмены алкоголя и наркотических средств

Интоксикация фенамином

Интоксикация симпатомиметиками

Интоксикация сосудосуживающими средствами

Интоксикация и синдром отмены кофеина

Интоксикация пенициллином

Интоксикация сульфаниламидами

Интоксикация каннабисом

Отравление ртутью

Отравление мышьяком

Отравление фосфором

Отравление органическими фосфатами

Отравление дисульфидом углерода

Отравление бензолом

Непереносимость аспирина

Стенокардия/инфаркт миокарда

Снижение зубцов S и Т при стенокардии, изменение активности ферментов при инфаркте миокарда. Внезапная интенсивная, давящая боль обычно связана со стенокардией /инфарктом миокарда. Боли при тревожных расстройствах обычно острые и более поверхностные

Синдром гипервентиляции

Периодически возникавшие у пациента в прошлом периоды интенсивного, глубокого дыхания, бледность кожи вокруг рта, карпо-педальный спазм; состояние больного улучшается при возвратном дыхании в бумажный пакет

Гипогликемия

Уровень сахара в крови натощак в пределах до 50 мг/дл, симптомы сахарного диабета: полиурия, полидипсия, полифагия

Гипертиреоз

Повышение уровня трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), в тяжёлых случаях экзофтальм

Карциноидный синдром

Гипертензия сопровождает тревогу; повышение уровня катехола-минов в моче (5-гидроксииндолилуксусная кислота)

X. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

А. Паническое расстройство

1. Приступы паники имеют тенденцию к повторению 2-3 раза в неделю.

2. Хроническое течение с ремиссиями и обострениями. t 3. При лечении прогноз благоприятный.

Б. Фобическое расстройство 1 1. Хроническое течение.

2. При отсутствии лечения фобии могут усугубляться, i 3. При лечении прогноз благоприятный.

I 4. Из всех фобий наиболее устойчивой является агорафобия.

В. Обсессивно-компульсивное расстройство

1. Хроническое течение с периодами обострения и ослабления симптоматики. I 2. При лечении прогноз благоприятный, однако в некоторых случаях расстройство явля-

ется малокурабельным. Г. Генерализованное тревожное расстройство

1. Хроническое течение; симптомы могут ослабевать с возрастом.

2. При отсутствии лечения у пациентов нередко развивается вторичная депрессия. Д. Посттравматическое стрессовое расстройство

1. Хроническое течение.

2. В течение нескольких лет периодически происходит повторение переживаний травмирующего события.

I 3. Менее благоприятный прогноз при наличии психопатологических нарушений до трав-

мирующего события.

Таблица 10-12. Дифференциальный диагноз типичных соматических и неврологических заболеваний, сходных по проявлениям с тревожными расстройствами

XI. ЛЕЧЕНИЕ

А. Фармакотерапия

1. Диазепам

а. Доза. 2-10 мг перорально 2-4 раза в день, при острой ажитации 2-10 мг внутримышечно или внутривенно.

б. Показания. Генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство.

в. Побочные эффекты. Сонливость, усталость, гипотензия, парадоксальное возбуждение.

г. Меры предосторожности. Длительное применение может вызвать физическую зависимость, т.е. симптомы отмены после внезапного прекращения приёма препарата; наиболее часто возникает у пациентов, злоупотреблявших алкоголем или психоактивными веществами.

2. Алпразолам

а. Доза. 0,25-0,5 мг внутрь 3 раза в день, можно повысить дозу до 6-8 мг в день.

б. Показания. Быстродействующее средство, даёт хороший эффект при кратковременном лечении панического расстройства и агорафобии.

в. Побочные эффекты. Сонливость, когнитивные нарушения, гипотензия.

3. Имипрамин

а. Доза. Начальная 75 мг в день, повышение до 150-300 мг. При лечении больных пожилого или подросткового возраста следует начинать с дозы 25-50 мг в день и повышать её до 75-100 мг в день. Информацию о других гетероциклических препаратах, которые используют при тревожных состояниях, см. в главе 24.

б. Побочные эффекты. Сонливость, спутанность, антихолинергические эффекты (сухость во рту, тахикардия, аритмии), запор, задержка мочеиспускания. Для исследования сердечной деятельности пациентам старше 40 лет необходимо сделать ЭКГ. Не следует назначать ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) в течение 14 дней после прекращения терапии имипрамином.

в. Меры предосторожности. Применять главным образом при расстройствах настроения; эффективен также при паническом расстройстве, социальной фобии.

4. Транилципромин

а. Доза. 10 мг перорально утром и 10 мг днём, повышение до 30-50 мг в день.

б. Показания. Главным образом применяется при депрессии, эффективен также при паническом расстройстве. Информацию о других ингибиторах МАО, которые используют при тревожных состояниях, см. в главе 24. Данный препарат не следует назначать пациентам пожилого возраста, а также использовать его вместе с наркотическими средствами (в особенности меперидином) — совместное их применение может привести к тяжёлым последствиям.

в. Побочные эффекты. Гипертонический криз, вызванный потреблением продуктов питания, содержащих триптофан или тирамин, приёмом симпатомиметиков, других ингибиторов МАО, трициклических антидепрессантов и наркотических средств; сочетание их с транилципромином способно вызвать вторичное по отношению к острому гипертензивному эпизоду внутричерепное кровотечение, которое может привести к роковым последствиям.

Тревожные расстройства 177

5. Бушпирон

а. Доза. 5 мг 2 раза в день, повышение до 15-60 мг в день.

б. Показания. Генерализованное тревожное расстройство.

в. Побочные эффекты. Головная боль, головокружение. Не вызывает перекрёстной толерантности с бензодиазепинами.

6. Пропранолол

а. Доза. 10 мг 2 раза в день, повышение до 80-160 мг в день; 20-40 мг за 30 мин до наступления фобической ситуации, например перед публичным выступлением.

б. Показания. Социальная фобия.

в. Побочные эффекты. Брадикардия, гипотензия, сонливость. Пропранолол не следует назначать больным астмой. Использование данного препарата неэффективно при хронической тревоге, за исключением случаев, когда она связана с повышенной чувствительностью к р-адренергическим рецепторам.

7. Клоназепам

а. Доза. 0,5 мг 2 раза в день, повышение до 2-10 мг в день.

б. Показания. Генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство.

в. Побочные эффекты. Сонливость, атаксия. Данный препарат утверждён для использования при больших эпилептических, миоклонических и акинетических припадках, однако опыт показывает, что его применение эффективно и при тревожных расстройствах.

8. Кломипрамин

а. Доза. 150-300 мг в день.

б. Показания. Обсессивно-компульсивное расстройство.

9. Флуоксетин

а. Доза. 20-80 мг в день.

б. Показания. Применяют главным образом при депрессии, также эффективен при обсессивно-компульсивном расстройстве.

10. Флувоксамин

а. Доза. 50-30 мг в день.

б. Показания. Применяют главным образом при обсессивно-компульсивном расстройстве, также эффективен при депрессии.

Б. Психотерапия. Для лечения некоторых тревожных расстройств, например посттравматического стрессового расстройства, главным образом используют психотерапию; лечение других расстройств (фобии, генерализованное, паническое и обсессивно-компульсивное расстройства) осуществляют с использованием ряда методов терапевтического воздействия. Следующая информация может рассматриваться как вступление к теме, которая более подробно описана в главе 24.

1. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки. Цель терапии состоит в формировании у больного адекватного понимания собственных психологических конфликтов, которые, если их оставить неразрешёнными, могут проявляться в таком симптоматическом поведении, как тревога, фобии, обсессии, компульсии и посттравматический стресс. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, в особенности показана, если: 1) симптомы тревоги являются вторичными по отношению к фоновому невротическому конфликту;

. 2) тревога сохраняется, несмотря на проводимое медикаментозное лечение и использование методов поведенческой терапии;

3) первоначальные симптомы тревоги сменяются новыми симптомами (замещение симптомов);

4) тревога является в большей степени генерализованной, менее специфической и ограниченной.

2. Поведенческая терапия. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Методы поведенческой терапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенситизацию, соглашательство, градуированное представление и самоконтроль.

а. Поведенческая терапия показана при чётко определимых, ограниченных, дезадаптив-ных моделях поведения, таких, как фобии, компульсии и обсессии. (Компульсивное поведение с большим успехом поддаётся терапии, чем навязчивые мысли.)

б. Большинство из используемых в современной медицине методов лечения тревожных расстройств включает комбинацию фармакологического и поведенческого воздействий.

в. Согласно распространённому мнению, лекарственная терапия может ослабить тревогу, но в то же время такое лечение приводит и к ранним рецидивам. По сравнению с больными, которым назначают только лекарственные средства, у пациентов, лечение которых проводится с использованием когнитивной и поведенческой терапии, наступает гораздо более значительное и устойчивое улучшение состояния.

3. Когнитивная терапия. Основывается на том, что дезадаптивное поведение является следствием искажений в восприятии человеком самого себя и в восприятии его окружающими. Лечение обычно кратковременно и предусматривает выполнение домашней работы и заданий, ориентированных на коррекцию искажённых представлений и когнитивных установок. Акцент делается на противодействии и анализе ситуаций, которые вызывают тревогу при межличностных отношениях и связанную с ней лёгкую депрессию.

4. Групповая терапия. Существуют группы различного типа. Среди них различают группы, которые обеспечивают поддержку и закрепление социальных навыков, группы, направленные на облегчение специфических симптомов, и группы, которые главным образом ориентированы на формирование адекватной самооценки. Группа может быть гетерогенной и гомогенной в зависимости от диагноза у её членов; гомогенные группы используют преимущественно для лечения таких заболеваний, как посттравматическое стрессовое расстройство. Терапия направлена на обучение социальным навыкам и моделирование социальных ситуаций посредством выполнения практических заданий в рамках группы.

11

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Вероятна также связь этих жалоб с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. Существует 7 видов соматоформных расстройств:

1) соматизированные;

2) недифференцированные;

3) конверсионные;

4) болевые;

5) ипохондрические;

6) дисморфофобические;

7) неуточнённые.

Термин “соматизация” был введён в медицинскую практику как альтернатива понятию “конверсия”. Первоначально под соматизацией понимали трансформацию инт-рапсихжеских психологических конфликтов в истинные соматические заболевания, впоследствии— совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных компонентов. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституционально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе ятрогенным) и конституциональным факторам. Концепция соматоформных расстройств тесно связана с концепцией ипохондрии, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств (около 30% в амбулаторной практике и 5,2% в стационарах) является результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов общей медицины, позволивших с большей достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таких пациентов (“постоянных соматизаторов”) называют “клячами”, “индюшками” и т.п. прозвищами,что,по мнению персонала,провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот персонал пребывает в связи с упорным “нежеланием” пациентов верить объяснениям врачей.

А. Соматизированное расстройство

1. Определение. Соматические жалобы не связаны с какой-либо одной системой органов, и причину их невозможно объяснить известным соматическим расстройством (по прежней терминологии, синдром Брике).

Различные телесные сенсации (проявления) наиболее характерны для больных с истерическими расстройствами — так называемым синдромом полисимптоматической истерии. Это, вероятно, послужило причиной для выделения американскими исследователями соматизированного расстройства, самостоятельность которого подтверждается во многих работах. Данное расстройство встречается не только при истерии, но и при личностных расстройствах, алкоголизме.

2. Диагноз и симптомы

3. Эпидемиология

а. Распространённость среди населения — 0,1-0,5%.

б. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

в. Отмечается у 1-2% женщин.

г. Чаще наблюдается у малообразованных людей и представителей низших социально-экономических слоев общества.

д. Начало болезни обычно приходится на подростковый и юношеский возраст.

4. Этиология

а. Психосоциальные факторы. Причиной симптомов может быть подавление или сдерживание гнева к окружающим или направленность его на самого себя. Наблюдается при наличии структуры личности с сильным супер-эго. Обычно отмечается сниженная самооценка. Имитируя заболевание, больные могут идентифицировать себя с родителем, у которого было это заболевание. Существует определённое сходство с динамикой психических процессов при депрессии.

б. Генетические факторы. Заболевание чаще встречается в семьях, где уже были случаи соматизированных расстройств, — у 10—20% матерей и сестёр пациентов, страдающих этим расстройством; у монозиготных близнецов показатель конкор-дантности равен 29%, у дизиготных — 10%.

5. Лабораторные и психологические тесты. Незначительные нейропсихологичес-кие отклонения, например ошибочное восприятие и соматосенсорные нарушения.

6. Патофизиологические особенности. Отсутствуют. Длительное употребление медикаментов может вызывать побочные эффекты, не связанные с причиной жалоб на соматическое состояние.

7. Психодинамика. Подавление желаний или побуждений, которое выражается в соматических жалобах. Конфликты с супер-эго и соответствующая тревога преобразуются в специфический симптом.

8. Дифференциальный диагноз

а. Исключить органическую причину симптома.

б. Мышечная слабость может быть вызвана рассеянным склерозом.

в. Синдром хронической усталости может быть вызван вирусом Эпстайна-Барр.

г. Боли в животе могут быть обусловлены порфирией.

Таблица 11-1. Диагностические критерии соматизированного расстройства по DSMIV

A. История болезни отражает многочисленные жалобы на соматическое состояние, которые начались в возрасте до 30 лет и не прекращаются на протяжении нескольких лет. Настойчивые требования медицинской помощи сочетаются со значительными нарушениями в социальной, трудовой и других сферах деятельности

Б. Симптомы расстройства должны соответствовать следующим критериям, и любой из них может возникать в любое время в течение болезни

1. Четыре болевых симптома: история болезни отражает жалобы пациента на болевые ощущения, связанные по меньшей мере с 4 органами, частями тела или функциями (например, голова, брюшная полость, спина, суставы, конечности, грудная клетка, прямая кишка, менструации, половой акт или мочеиспускание)

2. Два симптома, связанных с желудочно-кишечным трактом: история болезни отражает, помимо боли, по меньшей мере 2 симптома, связанных с функцией желудочно-кишечного тракта [например, тошнота, вздутие живота, рвота (кроме рвоты во время беременности), понос или непереносимость некоторых продуктов питания]

3. Один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере: анамнез отражает не менее одного симптома, связанного с расстройством сексуальной сферы или репродуктивной функции, помимо боли (например, отсутствие сексуального влечения, недостаточность эрекции или нарушение эякуляции, нерегулярные или обильные менструации, рвота на всём протяжении беременности)

4. Один из псевдоневрологических симптомов: история болезни отражает по меньшей мере один симптом или нарушение, имитирующее неврологическое заболевание, кроме боли (конверсионные симптомы, такие, как нарушение координации движений или равновесия, паралич или мышечная слабость, затруднённое глотание или припухлость в горле, афония, задержка мочи или трудности мочеиспускания, галлюцинации, утрата тактильных ощущений или боли, диплопия, слепота, глухота, судорожные припадки или конвульсии; диссоциативные симптомы, такие, как амнезия или потеря сознания, кроме обморока)

B. Либо 1, либо 2:

1. После соответствующего соматоневрологического обследования каждый из симптомов, описанных в разделе Б, нельзя полностью отнести к какому-либо соматическому заболеванию или следствию воздействия психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарственным или наркотическим средством)

2. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб или нарушений социальной и трудовой деятельности

Г. Симптомы не намеренно придумываются или воспроизводятся (в отличие от имитируемых нарушений и симуляции)

д. Соматический бред возникает при шизофрении.

е. Панические приступы протекают с кардиоваскулярными симптомами, носят перемежающийся и эпизодический характер.

ж. Конверсионное расстройство имеет меньше симптомов с явным символическим значением.

з. Имитируемое расстройство — сознательное придумывание пациентом симптомов, чтобы казаться больным; пациенты с таким расстройством обычно стремятся попасть в больницу.

и. Стойкое соматоформное болевое расстройство — боль обычно является основной жалобой пациента, при этом её причина при тщательном обследовании не выявляется.

9. Течение и прогноз

а. Хроническое течение с редкими ремиссиями, тяжесть жалоб может варьировать. Осложнения: ненужное хирургическое вмешательство, повторные медицинские обследования, зависимость от лекарственных средств и побочное действие выписанных без необходимости лекарственных препаратов.

б. Часто встречается депрессия.

10. Лечение

а. Лекарственная терапия. Следует избегать психотропных препаратов из-за возможной психологической зависимости, за исключением состояний острой тревоги или депрессии. Антидепрессанты эффективны при вторичных депрессивных расстройствах.

б. Психотерапия. Долгосрочная поддерживающая или формирующая адекватную самооценку психотерапия необходима для того, чтобы обеспечить понимание пациентом динамики внутрипсихических процессов, поддержать его при возникновении сложных жизненных обстоятельств или для достижения обеих целей. Необходимо предотвратить возможное злоупотребление лекарственными средствами, постоянное обращение к различным врачам, бессмысленные лечебные процедуры и диагностические манипуляции.

Б. Недифференцированное соматоформное расстройство

1. Определение. Недифференцированное соматоформное расстройство лишь отчасти похоже на соматоформное расстройство, но в полной мере не соответствует его клинической картине.

2. Диагноз и симптомы. Пациент может предъявлять многочисленные жалобы на соматическое состояние, которые недостаточно выражены или слишком неопределённы, чтобы ставить диагноз соматоформного расстройства. Наиболее часто отмечаются симптомы общей утомляемости.

3. Течение и прогноз. Предсказать трудно. Нередко ставится диагноз другого психического расстройства или соматического заболевания.

4. Дифференциальный диагноз. В. Конверсионное расстройство

1. Определение. Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами, связанными с психологическим конфликтом или психологической необходимостью, а не с соматическими, неврологическими расстройствами или злоупотреблением пси-хоактиваными веществами.

Конверсия— трансформация эмоциональных нарушений в двигательные,сенсорные и вегетативные эквиваленты. Эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматриваются в рамках истерического невроза.

Таблица 11-2. Диагностические критерии недифференцированного соматоформного расстройства по DSM-IV

A. Одна или несколько жалоб на физическое состояние (например, повышенная утомляемость, потеря аппетита, нарушение функций желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы)

Б Либо 1, либо 2'

1. После соответствующего соматоневрологического обследования симптомы нельзя полностью отнести к какому-либо соматическому заболеванию или следствию воздействия психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарственным или наркотическим средством)

2. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб или нарушений в социальной и трудовой деятельности

B. Симптомы вызывают серьёзный с клинической точки зрения дистресс или нарушение в социальной, трудовой или других областях жизнедеятельности

Г. Продолжительность расстройства составляет не менее 6 мес

Д. Нарушения нельзя объяснить другим расстройством (например, другим соматоформным расстройством, сексуальной дисфункцией, расстройством настроения, тревожным расстройством, расстройством сна или психотическим расстройством)

Е. Симптомы не намеренно придумываются или воспроизводятся (в отличие от имитируемого расстройства и симуляции)

2. Диагноз и симптомы

а. Моторные нарушения — параличи, атаксия, дисфагия, рвота, афония.

б. Нарушения сознания — псевдоприпадки, бессознательные состояния.

в. Сенсорные изменения или нарушения — слепота, глухота, аносмия, анестезия, аналгезия, диплопия, анестезия по типу “перчаток” и “чулок” (не соответствует иннервации).

г. Тесная связь во времени между симптомом и стрессом или выраженным эмоциональным переживанием.

д. Симптомы чаще выявляются слева, чем справа.

е. Больные не воспринимают продуцирование симптомов как намеренное.

ж. Симптом не обусловлен особенностями или уровнем культуры и не может также после медицинского обследования рассматриваться как проявление какого-либо соматического или неврологического заболевания.

Таблица 11-3. Дифференциальный диагноз для недифференцированного соматоформного расстройства

Соматоформное расстройство проявляется многочисленными симптомами, продолжается несколько лет, начинается в возрасте до 30 лет

При неуточнённом соматоформном расстройстве симптомы сохраняются менее 6 мес Большое депрессивное расстройство, тревожные расстройства, расстройство адаптации часто имеют необъяснимые симптомы

Имитируемое расстройство и симуляция — симптомы воспроизводятся или продуцируются намеренно

з. Эпидемиология

а. Заболеваемость и распространённость — 10% всех госпитализированных больных и 5-15% всех амбулаторных больных с психическими расстройствами.

б. Возраст — обычно начало зрелости, хотя не исключено возникновение расстройства в среднем и преклонном возрасте.

в. Распространённость среди мужчин и женщин — 1:2.

г. Семейный анамнез — чаще встречается у родственников.

д. Чаще наблюдается среди представителей низших социально-экономических слоев общества и у малообразованных людей.

4. Этиология

а. Биологические факторы

Симптомы зависят от активации ингибирующих механизмов головного мозга.

Избыточная корковая активация оказывает тормозящее воздействие на синаптические механизмы центральной нервной системы, ствола мозга и активацию ретикулярной формации.

Повышенная внушаемость у пациентов с травмами лобной доли или другими неврологическими нарушениями.

б. Психологические факторы

Проявление подавления подсознательного психологического конфликта.

Преморбидное изменение личности в виде отчуждения или демонстративности.

Неприемлемое для личности сексуальное или агрессивное побуждение принимает форму симптома.

Идентификация с членом семьи, у которого была реальная болезнь с теми же симптомами.

5. Лабораторные данные и психологические тесты

а. Вызванные потенциалы указывают на нарушение соматосенсорного восприятия, сниженного или отсутствующего на поражённой стороне.

б. Лёгкое когнитивное нарушение, расстройство внимания и изменение восприятия зрительных стимулов по тестам Холстеда-Рейтана.

в. Данные Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI) и теста Роршаха указывают на повышенные инстинктивные побуждения, подавление сексуальных желаний и агрессии.

6. Патофизиологические особенности. Отсутствуют.

7. Психодинамика

а. Симптомы “прекрасного равнодушия” — безразличие к своему действительно серьёзному заболеванию у некоторых пациентов.

б. Стремление снизить уровень тревожности посредством подавления неприемлемого желания. Симптом имеет символическое значение: например, паралич руки исключает проявление агрессивного побуждения.

в. Другие защитные механизмы — формирование реакции, отрицание, вытеснение.

г. Выгода, которую можно извлечь из заболевания, например возмещение по судебному иску (компенсационный невроз), уклонение от работы, возможность находиться на иждивении семьи. У пациента обычно отсутствует адекватное осознание сложившейся ситуации.

8. Дифференциальный диагноз. Главная задача состоит в том, чтобы отличить расстройство, вызванное конверсией, от органически обусловленного. У 25-50% пациентов в конечном итоге диагностируют соматическое расстройство.

а. Параличи. При конверсии параличи нестойкие, они не развиваются по двигательному варианту. Отсутствуют патологические рефлексы, например симптом Бабинс-кого. Спастический паралич, клонус, ригидность по типу “зубчатого колеса” при конверсионном расстройстве отсутствуют.

б. Атаксия. При конверсионном расстройстве имеет причудливый характер. Нога может волочиться, но без круговых движений, как при органическом повреждении. Астазия-абазия выражается в неустойчивой походке, хотя пациент не падает и не ушибается.

в. Слепота. При неврологической слепоте реакция зрачков на свет отсутствует (за исключением случаев так называемой корковой слепоты при поражении затылочной доли головного мозга, когда зрачковая реакция сохраняется). При истинной слепоте следящие движения глаз отсутствуют. Жалобы на монокулярную диплопию, триплопию и трубчатое зрение (резкое концентрическое сужение поля зрения) могут быть связаны с конверсионным расстройством. В тестах на истерическую слепоту офтальмологи пользуются специальными призмами и окрашенными в разные цвета линзами.

г. Глухота. Громкий шум может разбудить пациента с конверсионным расстройством слуха в отличие от пациента, глухота которого вызвана органической причиной. При конверсии исследование слуха показывает меняющуюся реакцию на звуковые раздражители.

д. Нарушения чувствительности. Потеря чувствительности не соответствует зонам иннервации кожи; при конверсионном расстройстве можно наблюдать гемиане-стезию точно по средней линии тела или анестезию по типу “перчаток” и “чулок”.

е. Истерические расстройства. Боль часто локализуется в области головы, лица, спины и в животе. Следует обратить внимание на органические признаки — мышечные спазмы, остеоартрит.

ж. Псевдосудорожные припадки или конвульсии. Недостаток или потеря контроля над моторной деятельностью и прикусывание языка не свойственны псевдоприпадкам; аура, как правило, встречается при органической эпилепсии. Следует следить за отклонениями на ЭЭГ (необходимо учесть, что у 10-15% взрослого населения наблюдаются отклонения на ЭЭГ). Симптом Бабинского наблюдается во время и после припадка, имеющего органическую природу, но не при истерических припадках.

з. Следует отличать конверсию от:

Шизофрении — расстройства мышления

расстройств настроения — депрессии или мании.

Симуляции и имитируемых расстройств с соматическими симптомами. Конверсионное расстройство, симуляцию и имитируемое расстройство с соматическими симптомами различать сложно. Следует иметь в виду, что симулянты хорошо осознают то, что они имитируют симптомы, т.е. они адекватно оценивают собственные действия; пациенты с имитируемыми расстройствами также осознают, что вызывают симптомы умышленно, но делают это для того, чтобы выглядеть больными или попасть в больницу.

Диагностическое обследование с использованием лекарственных средств. После медленного внутривенного введения 100-500 мг амобарбитала (амитала) тяжесть симптомов уменьшается. Например, пациент с истерической афонией начинает говорить. Результаты теста могут помочь в диагностике, но не всегда достоверны.

9. Течение и прогноз. Расстройство имеет тенденцию к рецидивам, в промежутках между которыми симптомы отсутствуют. Главная задача состоит в том, чтобы не пропустить неврологические симптомы, которые впоследствии могут перейти в настоящее заболевание. Например, рассеянный склероз может начаться с произвольно меняющейся интенсивности проявлений диплопии или гемипареза. В табл11-4 перечислены факторы, влияющие на характер течения расстройства.

10. Лечение

а. Лекарственная терапия. Бензодиазепины для лечения тревоги и мышечного напряжения; антидепрессанты или серотонинергические препараты для нейтрализации навязчивых мыслей в отношении симптомов.

б. Психотерапия

Терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, позволяет пациенту понять внутрипсихические конфликты, которые лежат в основе его симптомов. Пациент должен учиться признавать свои сексуальные и агрессивные побуждения и не использовать конверсию для защиты.

Поведенческая терапия используется для того, чтобы вызвать у больного релаксацию и. уменьшить или исключить необходимость в искусственной редукции симптомов.

Гипноз и переубеждение эффективны в несложных ситуациях.

He следует обвинять пациента в том, что он пытается привлечь к себе внимание, или в том, что он не желает улучшения своего состояния,

Наркоанализ иногда устраняет симптомы.

Соматоформное болевое расстройство

1. Определение. Соматоформное болевое расстройство — это длительные интенсивные болевые ощущения без соматической болезни, которая могла бы в полной мере объяснить интенсивность страдания пациента. Боль не распространяется согласно зонам иннервации. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли.

Таблица 11-4. Факторы, влияющие на благопрятный и неблагоприятный прогноз

Благоприятный прогноз

Внезапное начало расстройства

Легко определяемый стресс, который пациент пережил перед началом расстройства Непродолжительное время между началом расстройства и началом его лечения IQ выше среднего

Симптомы паралича, афонии, слепоты Неблагоприятный прогноз

Другие психические расстройства, сопутствующие конверсионному Конфликтный характер больного (наличие в прошлом судебных разбирательств) Тремор, припадки

2. Диагноз и симптомы. Боль может сопровождаться местными сенсорно-моторными симптомами, такими, как анестезия, парестезии. Обычно встречаются симптомы депрессии.

3. Эпидемиология. Заболевание может возникать в любом возрасте, но преимущественно в 30-40 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Существует некоторая вероятность заболевания среди прямых родственников, у которых часто встречаются болевые расстройства, депрессия и алкоголизм.

4. Этиология

а. Поведенческие аспекты. Вызванное болью изменение поведения пациента может усугубиться, если ему потакают. Например, болевые симптомы могут усилиться, если на них обращают особое внимание окружающие или если больной стремится избежать выполнения нежелательной для него деятельности.

б. Интерперсональные аспекты. Боль — способ манипулирования окружающими и извлечения выгоды из взаимоотношений, например в попытке сохранить распадающийся брак.

Таблица 11-5. Диагностические критерии соматоформного болевого расстройства по DSM-IV

А. Боль в одной или нескольких частях тела, которая вследствие своей выраженности требует медицинского вмешательства

Б. Боль вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, трудовой или иной сфере жизнедеятельности

В Психологические факторы способны сыграть важную роль в возникновении, тяжести, усилении или сохранении боли

Г. В появлении симптомов или нарушений отсутствует преднамеренность (в отличие от имитируемых расстройств и симуляции)

Д Болевые ощущения нельзя признать проявлением расстройства настроения, состояния тревоги, психотического расстройства

Кодировать расстройство следует как.

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами. Психологические факторы играют значительную роль в возникновении болевых ощущений, их тяжести, усилении или сохранении. (Если у пациента есть соматическое заболевание, оно всё равно не может обусловить происхождение, интенсивность, обострение или сохранение боли.) Не следует ставить этот диагноз, если критерии болевого расстройства также соответствуют критериям соматизированного расстройства

Уточните характер расстройства: Острое. Продолжительность менее 6 мес Хроническое. Продолжительность 6 мес и более

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами и соматическим или неврологическим заболеванием. Психологические и соматические факторы играют значительную роль в возникновении болевых ощущений, их тяжести, усилении или сохранении. Связанное с этим соматическое заболевание и часть тела, где локализуется боль, кодируются на оси III

Уточните характер расстройства. Острое. Продолжительность менее 6 мес. Хроническое. Продолжительность 6 мес. и более

в. Биологические аспекты. У некоторых пациентов болевое расстройство возникает “предпочтительнее”, чем какое-либо психическое расстройство, из-за сенсорных и лимбических структурных или биохимических отклонений, которые предрасполагают к возникновению боли.

5. Психодинамика. Ощущения в теле могут в символической форме выражать внутрипсихические конфликты. Человек может неосознанно воспринимать свою эмоциональную боль как незначительную и проецировать её на тело. Боль может быть способом завоевания любви или средством наказания. Защитные механизмы, имеющие отношение к расстройству, могут включать в себя смещение, замещение, подавление. Д. Ипохондрическое расстройство

1. Определение. Болезненный страх или убеждённость пациента в том, что у него есть серьёзное заболевание, хотя на самом деле его нет.

2. Диагноз и симптомы

а. Любой орган или функциональная система могут быть причиной появления симптома. Чаще всего наблюдаются симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

б. Пациент убеждён в том, что он болен.

в. Отрицательные результаты соматического обследования или лабораторных анализов переубеждают пациента ненадолго, впоследствии он предъявляет жалобы вновь (при ипохондрическом бреде пациента вообще не удаётся переубедить).

г. Расстройство длится не менее 6 мес.

д. Убеждённость пациента в том, что он болен, не носит бредового характера.

Ипохондрия лежит в основе содержания многих невротических синдромов; наблюдается также при конституционально-личностной патологии. Различают сенсоипохондрию, в генезе которой определяющую роль отводят патологическим телесным ощущениям, или сенсациям (астеническая и истерическая ипохондрия), и идеоипохондрию (навязчивая и паранойяльная ипохондрия). Выделяют следующие варианты ипохондрии:

1) психогенные ипохондрические реакции;

2) навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах;

3) ипохондрические состояния при внутренних заболеваниях;

4) ипохондрические состояния при токсикоинфекциях;

5) ипохондрический синдром при хронических психозах.

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 10% всех больных.

б. У женщин и мужчин встречается одинаково часто.

в. Может возникнуть в любом возрасте; пик начала заболевания приходится на возраст после 30 лет у мужчин и после 40 лет у женщин.

г. Наблюдается у монозиготных близнецов и у прямых родственников.

4. Этиология

а. Расстройство имеет психогенное происхождение, при этом у пациента могут быть врождённая гиперчувствительность к функциям организма, низкий порог болевой чувствительности и низкая толерантность к физическому дискомфорту.

б. Агрессия по отношению к окружающим обращается на самого себя, в частности на какую-либо часть тела.

в. Поражённый орган может иметь важное символическое значение.

5. Лабораторные данные и психологические тесты

а. Повторные обследования соматического состояния пациента свидетельствуют об отсутствии у него соматического заболевания.

б. Данные MMPI указывают на предрасположенность к истерии.

в. Многочисленные цветовые реакции на тест Роршаха.

6. Психодинамика. Подавление враждебности по отношению к окружающим; замещение её жалобами на соматическое состояние; боль и страдания как наказание за неприемлемые желания; аннулирование.

7. Дифференциальный диагноз. Диагноз ставится по методу включения симптомов, а не по методу их исключения. Соматические расстройства, которые, возможно, есть у пациента, следует исключить; при этом надо иметь в виду, что у 15-30% пациентов с ипохондрическим расстройством имеются соматические нарушения. Обследование и поиск органического заболевания могут ухудшить состояние, так как жалобам больного придаётся слишком большое значение.

а. Депрессия. Жалобы на соматическое состояние могут быть составной частью депрессивного синдрома. Следует отмечать признаки депрессии, например апатию, ангедонию, ощущение собственной никчёмности.

б. Тревожное расстройство. Манифестирует выраженной тревогой, обсессивно-компульсивными признаками или симптомами; синдром “прекрасного равнодушия” отсутствует.

в. Соматизированное расстройство. Симптомы могут относиться к многими системам органов; жалобы носят неопределённый характер.

г. Соматоформное болевое расстройство. Боль — основная и обычно единственная жалоба.

д. Симуляция и имитируемое расстройство. История болезни содержит сведения о частых госпитализациях; выраженное стремление извлечь выгоду из своего состояния; симптомы не имеют символического значения и сознательно контролируются; “прекрасное равнодушие” отсутствует.

е. Сексуальная дисфункция. Если жалобы пациента связаны с сексуальной сферой, следует ставить диагноз сексуальной дисфункции.

8. Течение и прогноз. Хроническое, с ремиссиями. Обострение обычно вызывает значительный стресс. Благоприятный прогноз связан с минимально проявляющимся пре-морбидным личностным расстройством, неблагоприятный прогноз — с предшествующим или параллельно существующим соматическим расстройством.

9. Лечение

а. Лекарственная терапия. Применение лекарственных средств для симптоматического лечения, в первую очередь анксиолитических препаратов и антидепрессантов. Серотонинергические препараты эффективны при депрессии и обсессивно-ком-пульсивном расстройстве. Использование лекарственных средств может вызвать катарсис и, возможно, редукцию симптомов; облегчение наступает лишь на время.

б. Психотерапия

Эффект психотерапии связывают с её направленностью на формирование адекватной самооценки, понимание внутрипсихической динамики, раскрытие символического значения симптомов. Не следует вступать в конфронтацию с пациентом, заявляя ему, что он “всё это выдумал”. Длительное общение с врачом должно убедить пациента в реальном отсутствии у него соматического заболевания.

Гипноз и поведенческая терапия эффективны, так как вызывают релаксацию. Хроническое конверсионное расстройство может привести к реальным сомато-неврологическим нарушениям (например, вызвать атрофию мышц или контрактуру, остеопороз), поэтому необходимо обратить внимание на их профилактику. Е. Дисморфофобическое расстройство

1. Определение. Убеждённость (не бредового характера) в наличии воображаемого недостатка во внешности или какой-либо части тела.

2. Диагноз и симптомы. Пациент предъявляет жалобы на физические дефекты, например морщины, облысение, слишком маленькие молочные железы или пенис, старческую пигментацию, аномалии конституции. Жалобы пациента не соотносимы с объективно существующими физическими недостатками.

Если небольшой физический дефект и существует на самом деле, беспокойство пациента по этому поводу крайне преувеличено, но убеждённость не настолько сильна, чтобы отнести её к ипохондрическому бреду (больной может допускать, что его представление о степени отклонения от нормы не соответствует действительности или что дефекта даже не существует вовсе).

3. Эпидемиология. Заболевание возникает в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин и женщин встречается одинаково часто.

4. Этиология. Неизвестна.

а. Биологические факторы. Чувствительность к серотонинергическим агентам предполагает участие серотонина или связь с другим психическим расстройством.

б. Психологические факторы. Следует искать неосознаваемый конфликт, вызвавший представление о деформации той или иной части тела.

5. Лабораторные данные и психологические тесты. По тесту “изображения человека” видно, что больной представляет часть своего тела, состояние которой его беспокоит, как слишком большую, слишком маленькую или отсутствующую.

6. Патофизиологические особенности. Какие-либо патофизиологические нарушения отсутствуют. 'Возможные незначительные отклонения могут послужить основой для развития болезненных представлений.

7. Психодинамика. Защитные механизмы включают подавление неосознаваемого конфликта, искажение и символизацию (символизация конфликта частью тела) и проекцию (убеждённость пациента в том, что окружающие тоже видят его физическое уродство).

8. Дифференциальный диагноз. Представление о деформации части тела возникает при шизофрении, расстройствах настроения, соматических расстройствах, нервной ано-рексии, нервной булимии, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройстве половой идентификации, синдроме кою (боязнь того, что пенис уменьшается, втягиваясь в живот).

9. Течение и прогноз. Хроническое течение с повторными посещениями специалистов по пластическим операциям или дерматологов. Может возникать обусловленная дисморфофобией депрессия. В некоторых случаях убеждённость пациента в своем физическом недостатке со временем может стать бредовой.

10. Лечение

а. Лекарственная терапия. Серотонинергические препараты, например флуоксе-тин, кломипрамин, снижают выраженность симптомов по меньшей мере у 50% пациентов. Лечение хирургическими методами крайне редко даёт положительные результаты.

б. Психотерапия. Эффективна; раскрывает конфликты, с которыми связаны симптомы и ощущение собственной неполноценности.

ИМИТИРУЕМЫЕ РАССТРОЙСТВА

А. Определение. Пациент симулирует симптомы преднамеренно и сознательно. Симптомы могут быть психологическими (психопатологическими), например галлюцинации, или соматическими, например боль.

Имитируемые, “фиктивные” расстройства, склонность к самоповреждениям первоначально описаны у мифоманов под названием “патомимия”, а в настоящее время известны как синдром Мюнхгаузена — жалобы на мнимое соматическое заболевание (например, “острый живот”), предполагающее оперативное вмешательство: Встречается при психопатии истерического круга, осложнённой наркоманией, а также при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении. Больные склонны к самоповреждению, добиваются оперативного лечения, не безопасного для их жизни, или получения наркотических веществ.

Б. Диагноз и симптомы

1. С преобладанием соматических признаков и симптомов. Намеренное воспро-

изведение соматоневрологических симптомов — тошноты, рвоты, боли, припадков. Пациент может подмешивать кровь к испражнениям или моче, искусственно поднимать температуру тела, принимать инсулин, чтобы понизить содержание сахара в крови. На животе у таких больных могут быть шрамы от многочисленных хирургических вмешательств.

2. С преобладанием психологических признаков и симптомов. Намеренное воспроизведение симптомов психических заболеваний — галлюцинаций, бреда, депрессии, странного поведения. Пациенты могут придумать историю о том, что их симптомы появились после значительного жизненного стресса, который они испытали. Pseudologia phantastica означает нелепую ложь, в которую сам пациент верит. Злоупотребление психоактивными веществами, особенно опиатами, встречается в обоих случаях.

3. С сочетанием психологических и соматических признаков и симптомов. Намеренное воспроизведение одновременно соматических и психологических симптомов.

4. Имитируемое расстройство неуточнённое. Включает расстройства, которые не соответствуют критериям имитируемого расстройства, например имитируемое расстройство “по доверенности” (внушением симптомов другому человеку, находящемуся под опекой больного, чтобы затем самому перенять эти симптомы).

В. Эпидемиология. Не известна. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно начинается в период зрелости. 5-10% стационарных больных находятся в больницах из-за имитируемых расстройств, особенно из-за искусственного повышения температуры тела. Заболевание часто встречается у медицинских работников.

Г. Этиология. Типично раннее начало болезни, связанное с плохим обращением или неприятием со стороны родителей. Пациент воссоздаёт заболевание, став взрослым, чтобы привлечь к себе внимание врачей и заставить их проявить заботу. У некоторых пациентов, требующих хирургического вмешательства, возможны мазохистские наклонности. Другие идентифицируют себя с кем-то, кто имел для них большое значение в прошлом и у кого было психическое или соматическое расстройство.

Д. Психодинамика. Подавление, идентификация с агрессором, регрессия, символизация.

Е. Дифференциальный диагноз

1. Соматическое заболевание. Следует провести соматоневрологическое обследование и сделать лабораторные анализы, но их результаты будут отрицательными. Медицинские сестры должны внимательно следить за тем, чтобы пациент искусственно не поднимал температуру тела и не обезвоживал организм.

2. Соматоформное расстройство. При имитируемом расстройстве симптомы имитируются сознательно, они не символичны и не вызваны подсознательным конфликтом. “Прекрасное равнодушие” отсутствует. Пациенты с ипохондрическими расстройствами не стремятся к повторным обследованиям и не настаивают на хирургическом вмешательстве.

3. Симуляция. Дифференциальную диагностику в этом случае провести особенно сложно. Симулянты преследуют конкретные цели, например получить выплату по страховке, избежать тюремного заключения.

4. Синдром Ганзера. Наблюдается у заключённых. На задаваемые вопросы они дают неточные, “приблизительные” ответы и говорят не по существу. Данное расстройство классифицируют как диссоциативное неуточнённое расстройство (см. главу 12).

Ж. Течение и прогноз. Как правило, течение хроническое. Болезнь начинается в зрелом возрасте, но может иметь и более раннее начало. Пациент стремится к тому, чтобы ему повторно оказывали медицинскую помощь, часто посещает врачей и неоднократно госпитализируется. Со временем высок риск злоупотребления психоактивными веществами. Прогноз болезни более благоприятен, если одновременно имеются депрессия или тревога, которые поддаются медикаментозному лечению. Риск летального исхода существует в том случае, если пациент подвергается многочисленным тяжёлым хирургическим вмешательствам.

3. Лечение

1. Следует избегать ненужных лабораторных исследований или лечебных процедур. Необходимо информировать пациента о его настоящем диагнозе. Больные редко поддаются психотерапевтическому воздействию из-за недостаточной мотивации. Тем не менее рабочий контакт с врачом, в результате которого пациент может понять причину своего поведения, должен сохраняться постоянно. Чуткое отношение к пациенту может быть предпочтительнее любого лечения.

2. Сочетание психотерапии и фармакотерапии наиболее эффективно при наличии тревоги или депрессии. Необходимо оказать больному помощь, если он злоупотребляет психоактивными веществами.

3. Необходимо связаться со службами по охране здоровья детей, если есть угроза для ребёнка, например при имитируемом расстройстве “по доверенности”.

III. СИМУЛЯЦИЯ

A. Определение. Сознательное воспроизведение соматических или психических симптомов для достижения определённой цели, например получить выплату по страховке, избежать тюремного заключения или иного наказания.

Симуляция — актуальная судебно-психиатрическая проблема. Различают истинную симуляцию здоровых лиц как сознательное, притворное поведение, преследующее корыстные цели, и симуляцию в форме защитного поведения у лиц с психическими девиациями и у психически больных. Истинная симуляция реализуется в следующих формах:

1) превентивная симуляция— симулятивное поведение,в частности,до совершения правонарушения (стремление “узаконить” психиатрический диагноз— обращение к психиатрам, сообщение о себе вымышленных сведений и т.п.);

2) симулятивное поведение в период совершения криминальных действий;

3) симулятивное поведение после возбуждения уголовного дела.

Чаще всего симулируют наиболее “наглядные” (в соответствии с расхожими представлениями о психических болезнях) расстройства— неадекватное поведение,бред,галлюцинации, слабоумие.

Так называемая сюрсимуляция (сверхсимуляция) — симуляция душевного заболевания психически больным (наиболее часто к этому прибегают больные шизофренией). Аггравация — сознательное стремление к утяжелению имеющихся расстройств (например, установка пациента с некоторыми расстройствами памяти предстать интеллектуально несостоятельным). Метасимуляция — предъявление при обследовании симптомов перенесённого в прошлом психического расстройства (например, острого алкогольного психоза). Диссимуляция — сознательное стремление больного к сокрытию актуальной психической патологии (объясняется, как правило, либо ано-зогнозией, либо болезненными мотивами).

Б. Диагноз и симптомы. Пациент предъявляет множество жалоб, которые описывает с большой скрупулёзностью, легко раздражается, если врач сомневается в истинности рассказа. Психосоциальная история заболевания отражает необходимость избежать определённой ситуации, получить деньги, урегулировать взаимоотношения с правоохранительными органами. Следует искать конкретную цель, которую преследует пациент, “вторичную выгоду”.

B. Эпидемиология. Неизвестна. Сознательная симуляция чаще всего встречается в мужской среде — в армии, тюрьмах, факториях, хотя бывает и у женщин.

Г. Этиология. Неизвестна. Может быть связана с расстройством личности антисоциального круга. Д. Дифференциальный диагноз

1. Имитируемое расстройство. Пациент симулирует симптомы по не вполне понятной причине.

2. Соматоформное расстройство. Отчасти существует символическая или подсознательная причина симптома. Симптомы не воспроизводятся сознательно и преднамеренно.

Е. Лечение. Результаты соматического и лабораторных обследований часто отрицательны. За пациентом следует наблюдать так, как если бы он был действительно болен, но не следует проводить лечение симулируемой им болезни. Необходимо определить цели, которые преследует пациент, вызвать его на разговор о его проблеме и помочь найти выход из создавшейся ситуации. После этого пациент может добровольно отказаться от симулируемых им симптомов.

12

Диссоциативные расстройства

Диссоциация— разъединение,разобщение связей,бессознательный процесс,разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведёт к нарушению обычных взаимосвязей; нарушение целостности личности вследствие психо-травмирующего воздействия. Диссоциация— один из механизмов психологической защиты в психоаналитической концепции; может лежать в основе невротических расстройств.

ВВЕДЕНИЕ

А. Определение. Существует 5 основных типов диссоциативных расстройств:

1) диссоциативная амнезия;

2) диссоциативная фуга (реакция бегства);

3) диссоциативное расстройство идентификации (расстройство в виде множественной личности);

4) деперсонализационное расстройство;

5) диссоциативное расстройство неуточнённое.

Общим диагностическим признаком этих расстройств является психогенно обусловленная утрата нормальной интеграции сознания, идентификации и восприятия окружающего.

Термин “истерия” исключен из американских национальных классификаций как “компрометирующий” и заменён на диссоциацию, конверсию, гистрионное (в виде театральности, демонстративности) личностное расстройство. Основной патогенетический механизм различных истерических синдромов— диссоциация (расщепление),т.е. нарушение целостности личности, выражающееся прежде всего утратой способности к синтезированию психических функций и сознания. Сужение поля сознания допускает диссоциацию некоторых психических функций,т.е. выпадение их из-под контроля личности, благодаря чему они становятся эмансипированными и управляют поведением индивида. Механизм диссоциации функций имеет отношение только к автоматизированным,иерархически низшим психическим функциям. Этот механизм лежит в основе как диссоциативных, так и конверсионных расстройств.

Изучение патоморфоза истерии свидетельствует об уменьшении частоты, упрощении структуры таких диссоциативных и конверсионных синдромов, как истерический припадок, ступор, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, одичание, а также истерических парезов, параличей, контрактур. Наряду с этим отмечается увеличение частоты истерических расстройств соматизированной структуры, которые могут быть отнесены к конверсионным (диссоциативным), поскольку представляют собой по существу расстройства чувствительной, двигательной и вегетативной сфер. В судебной психиатрии не утратили своего значения синдром бредоподобного фантазирования (который отсутствует в МКБ-10 и DSM-IV) и псевдодементно-пуэрильные расстройства в редуцированной форме.

В МКБ-10 понятия “диссоциативные” и “конверсионные” расстройства (F44) тождественны и включают конверсионную истерию, конверсионную истерическую реакцию, истерию, истерический психоз. Помимо описываемых здесь диссоциативной амнезии (F44.0), диссоциативной фуги (F44.1) и диссоциативного расстройства неуточненного (F44.9), в МКБ-10 включены диссоциативный (конверсионный) ступор (F44 2), транс и одержимость (F44.3), диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), диссоциативные конвульсии (F44 5), диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44 7) и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (синдром Ганзера, расстройство в виде множественной личности, психогенное сумеречное состояние; F44.8).

Описанное в этой главе диссоциативное расстройство идентификации не выделяется в МКБ-10 как отдельное расстройство; деперсонализационное расстройство также не рассматривается изолированно, а включено в синдром деперсонализации-дереализации (F48.1) в рубрике “Другие невротические расстройства” (F48)

II ДИССОЦИАТИВНАЯ АМНЕЗИЯ

А Определение Утрата больным памяти, обусловленная стрессом или травмирующим событием, при сохранении способности к усвоению новой информации, расстройство не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивного вещества

Б Диагноз и симптомы Сознание обычно не нарушено, и пациент осознает потерю памяти Наиболее распространенным видом амнезии является локальная амнезия с утратой памяти на события, происшедшие за короткое время Пациент может проявлять безразличие к потере памяти

В Эпидемиология Табл 12-2

Г Этиология Табл 12-2

Д Лабораторные и психологические тесты Необходимо исключить органическую патологию как причину расстройства Использование лекарственных средств с диагностической целью, например барбамила, может помочь дифференцировать амнестическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием, с диссоциативной амнезией Состояние пациентов с амнезией органической этиологии имеет тенденцию к ухудшению под воздействием барбамила У пациентов с психогенной амнезией память может восстановиться

Таблица 12-1 Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM IV

А Преобладает один или несколько эпизодов неспособности больного вспомнить важную информацию касающуюся лично его обычно связанную с травмирующим или стрессовым событием в жизни Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью

Б Диссоциативное расстройство идентификации диссоциативная фуга, посттравматическое стрессовое расстройство, острая реакция на стресс соматизированное расстройство не имеют непосредственной связи с воздействием психоактивного вещества и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием

В Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нар>шение в социальной профессиональной или других сферах жизнедеятельности

Таблица 12-2. Краткая характеристика диссоциативных расстройств

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная фуга

Диссоциативное расстройство идентификации

Деперсонализационное расстройство

Симптомы

Утрата памяти, обычно внезапная Пациент осознаёт потерю памяти До и после потери памяти сознание не нарушено

- Передвижение, часто на дальние расстояния Амнезия своего прошлого Пациент часто не осознаёт потерю памяти Часто присваивает новые личностные качества В период фуги поведение не отличается от поведения психически здорового человека

Сосуществование двух и более личностей в одном человеке, каждая из которых периодически определяет его поведение и образ мыслей Внезапный переход из одной личности в другую Обычно не помнит о существовании других личностей, в которых он перевоплощался

Устойчивое переживание нереальности своего тела и собственной личности Оценка внешней реальности не страдает

Эпидемиология

Наиболее распространённое диссоциативное расстройство Чаще возникает у людей, переживших стихийные бедствия войну Чаще встречается у женщин Чаще возникает в подростковом и молодом возрасте

Встречается редко Наиболее часто возникает у лиц, переживших стихийные бедствия, войну I, Распространённость по половому признаку и возрасту различна

Встречается не столь редко, как считалось раньше Определяется у 5% всех пациентов с психическими расстройствами Возникает в подростковом и молодом возрасте (возможно и в гораздо более раннем возрасте) У женщин встречается чаще Повышенный риск заболевания у близких родственников

Как самостоятельное расстройство встречается редко; отмечаются периодические эпизоды деперсонализации Редко наблюдается у лиц старше 40 лет Возможно, более распространено среди женщин

Этиология

Эмоциональная травма (напри мер, насилие со стороны членг семьи) Соматическая или неврологическая этиология исключена

Эмоциональная травма 1 К расстройству может предрасполагать интенсивное употребление алкоголя Предрасполагающие факторы — различные расстройства личности (например, шизоидное) Соматическая или неврологическая этиология исключена

Жестокое психологическое или физическое (чаще сексуальное) насилие в детстве Недостаток поддержки со стороны значимых для пациента лиц Может сосуществовать с эпилепсией Соматическая или неврологическая этиология исключена

Предрасполагающие факторы — тяжёлый стресс, травма, депрессия Соматические причины исключены

Течение и прогноз

Внезапное окончание расстройства Немногочисленные рецидивы

Обычно кратковременное — от нескольких часов до нескольких дней Иногда длится месяцами и сопровождается передвижением, часто на дальние расстояния Выздоровление обычно наступает спонтанно и быстро Редкие рецидивы

Наиболее тяжёлое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения Неполное выздоровление

Начало обычно внезапное Имеет тенденцию к хроническому течению

Таблица 12-3. Дифференциация диссоциативной амнезии от других расстройств

Деменция

Делирий

Амнестическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием Гипоксическая амнезия

Инфекционные заболевания головного мозга (например, простой герпес, поражающий височную долю) Новообразования головного мозга (особенно лимбической системы и лобной доли) Эпилепсия Метаболические расстройства (например, уремия, гипогликемия, гипертензивная энцефалопатия, порфирия)

Постконтузионная (посттравматическая) амнезия Послеоперационная амнезия

Последствия ЭСТ (или тяжёлой электротравмы)

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (например, содержащих алкоголь, седа-тивных, снотворных, антихолинергических, стероидов, солей лития, антагонистов р-адренергических рецепторов, фенилциклидина, гипогликемических средств, гашиша, галлюциногенов, метилдофы)

Транзиторная глобальная амнезия

Синдром Вернике-Корсакова

Амнезия, связанная со сном (например, при сомнамбулизме)

Другие диссоциативные расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство

Острая реакция на стресс

Соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, конверсионное расстройство)

Симуляция (особенно в судебной ситуации)

Е. Психодинамика. Утрата памяти как результат мучительного психологического конфликта, для противостояния которому пациент имеет ограниченные эмоциональные ресурсы. Механизмы защиты включают подавление (бессознательная блокировка вызывающих тревогу импульсов), отрицание (игнорирование внешней реальности) и диссоциацию (отделение одной группы психических процессов от другой и их независимое функционирование). Схожие механизмы психологической защиты наблюдаются при любых диссоциативных расстройствах.

Ж. Дифференциальный диагноз. Табл. 12-3.

3. Течение и прогноз. Табл. 12-2.

И. Лечение. Выздоровление обычно наступает спонтанно.

1. Гипноз. Вызванная у пациента релаксация способствует воспоминанию забытой информации.